施淑萍 白云 金超慧

预防肿瘤患者发生压疮的护理工作模式体会

施淑萍 白云 金超慧

目的探讨开展肿瘤科患者预防压疮的工作模式及效果。方法 运用压疮的预防管理工作模式对患者进行护理。结果提高了患者满意度，达到了预防压疮的效果。结论预防压疮护理工作模式的应用，可增强护士的风险管理意识，患者和家属的防范和参与意识，保障了患者护理安全，达到了预防压疮的效果。

肿瘤患者;预防压疮;工作模式

压疮实质决定其是难以避免的临床并发症［1］。癌症晚期患者，不论是求生欲强烈，还是消极悲观者，前者不愿承认现状，对治疗护理很挑剔，后者感到生命的限度，不愿花钱更不配合治疗护理，这两种心态给压疮的预防护理都带来一定的难度，再加上癌症晚期患者本身营养状况差，皮肤弹性及抵抗力减弱，引发压疮的几率增高。我科从2010年1月起，采用知识培训-评估-高危、不良事件上报-健康宣教，风险告知并签字-护理干预-疑难会诊-总结反馈的工作模式开展预防压疮护理工作，并在各护理程序，设计表格，使防压疮护理简洁化、程序化、人文化，取得了较好的效果。现报告如下。

1 预防压疮护理的工作模式

1.1 预防压疮的知识培训 将预防患者压疮纳入科室的患者安全管理目标，对护理人员进行相关知识培训。培训内容;压疮的基础知识;高危因素;《Braden压疮危险因素评分法》的应用;《压疮评估护理表》应用与实践;预防压疮的健康宣教内容;《难免压疮风险告知书》及《拒绝压疮护理告知书》的应用;《患者压疮高危因素评估上报表》及发生压疮上报程序;如何进行科间会诊等。

1.2 压疮高危风险评估

1.2.1 评估方法 《Braden压疮危险因素评分法》;查阅病历;问诊与查体。

1.2.2 评估环节 入院时;转入时;病情发生变化时。

1.2.3 评估频次 ①评分＞18分者，住院期间评估1次。②评分13～18分者，每周评估2次。③评分＜12分者，进行评估1次/d。④评分≤9分者，每班进行评估1次。

1.2.4 评估高危因素 《Braden压疮危险因素评分法》中项目:感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力与剪切力，合计＜18分者;疾病因素:如脑血管疾病、外周神经病、糖尿病、肿瘤晚期脊椎骨转移;年龄;止痛药和镇静药;组织灌注量减少:如动脉硬化、贫血、出血;各种原因导致的强迫体位［2］。

2 效果

增强了护士的压疮风险管理意识，提高了预防压疮护理能力，简化护理流程，增进护患沟通，促进了患者或其家属的防范和参与意识，提高了患者满意度，达到了预防压疮的效果。

3 体会

压疮是一个非常重要的护理质量问题，关键是管理者要注重前馈管理。预防压疮护理工作模式的运行，使压疮护理成为常规化、程序化、人文化，使压疮管理制度化、科学化、规范化，不但让患者受益，也让临床护士和护理管理者受益。

［1］ 欧小英，李广群.压疮防护标识及防护方案的设计与使用.中华护理杂志，2010，1，(45):68．

［2］ 马双莲，薛岚.实用肿瘤科护理及技术.第1版．北京科学出版社，2008，4:156．

［3］ 焦卫红，于梅.优质护理服务规范操作与考评指导.第1版．人民军医出版社，2010，9:50．

135000梅河口市中心医院肿瘤血液内科

1.2.5 评估皮肤内容 皮肤有无破损，破损的部位、程度、范围，并记录于压疮评估表上。

1.3 高危、不良事件上报 建立主动上报压疮事件通报制度，鼓励护士主动上报压疮事件，报告者不必担心因为报告而受到责备和处罚。

1.3.1 Braden评分＜12分者，向护理部或压疮管理小组上报压疮高危事件。

1.3.2 Braden评分≤9分者;评分＜12分者，并具备其他高危因素者，如强迫体位，拒绝防压疮护理者。当估计压疮难以避免时，需向护理部或压疮管理小组“申报难免压疮”［3］。

1.3.3 发生压疮后，须向护理部上报不良事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

1.4 健康宣教 对癌症晚期压疮高危患者及家属适时进行压疮健康教育是预防和降低压疮发生的必要途径。我们与家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，运用《压疮风险告知书》，让患者和家属了解引起压疮的相关危险因素，防范压疮的措施，需要家属配合的事项，拒绝护理的后果等，与家属共同制定个人压疮预防方案，《压疮风险告知书》一式二份，一份存于病历，一份便于患者家属相互传阅转告。让病员和家属了解预防压疮发生的重要性，使病员与家属变被动为主动，积极参与自我护理。

1.5 实施防压疮干预 评估有压疮风险因素的患者，在床头挂防压疮警示标志，时刻提醒患者和照顾者及医护人员该患者有压疮风险。护士根据评估确定患者的危险因素，进行个性化护理干预和宣教。

1.5.1 须进行翻身，每2 h1次，定时变换体位或者采取局部减压措施，皮肤情况严格交接班并记录。

1.5.2 保持皮肤清洁与干燥，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。

1.5.3 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，合理使用大小便器，避免擦伤皮肤。

1.5.4 注意全身营养。

1.5.5 骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

1.5.6 使用压疮预防用具，如翻身垫、手架等。

1.5.7 健康教育和压疮风险告知并签字。

1.5.8 拒绝治疗护理者，在《拒绝治疗护理告知书》签字。

1.5.9 当遇到情况特殊无法解决时，请会诊。

1.6 对疑难病例进行会诊 在预防压疮护理过程中，遇到复杂、疑难病例，书写会诊单，请压疮管理小组护士进行会诊，或将病例上报护理部，由护理部组织病例讨论，压疮管理小组护士、肿瘤科护士参加，由肿瘤科护士汇报病例及护理问题，共同讨论，制定护理计划。

1.7 及时进行效果反馈，以便及时调整护理措施 为患者进行防压疮干预后，仍需观察患者和家属的依从性，措施实施后的效果如何，是否加强了安全防范意识，如措施无法实施或无效果须立即重新制定新的护理措施。