王胜文 李莉红 王慧慧

全麻诱导呼吸机支持通气治疗重度和危重支气管哮喘38例临床分析

王胜文 李莉红 王慧慧

目的 研究常规治疗不能缓解的支气管重度和危重哮喘，在ICU环境内，全麻诱导呼吸机支持通气治疗下的疗效。方法 使用丙泊芬、维库溴铵、芬太尼全麻诱导，气管插管呼吸机支持通气，同时给予解痉、平喘、祛痰、抗过敏、抗感染、输液及营养支持、保持内环境平稳。结果 37例完全缓解，1例死亡。结论 常规治疗不能缓解的重度和危重支气管哮喘，应转入ICU给予全麻诱导呼吸机支持通气治疗，以获得较好的疗效，降低死亡率。

全麻诱导;呼吸机支持通气;重度和危重支气管哮喘;临床分析

重度和危重支气管哮喘发病急，进展快，死亡率高，尽快控制哮喘发作，是降低死亡率的关键。现就我们ICU自2007～2012年转入的38例重度和危重支气管哮喘患者抢救情况报告如下。

1 临床资料

38例患者均符合第七版《内科学》关于支气管哮喘的诊断标准［1］，并能够排除心源性哮喘、COPD、上气道阻塞、变态反应性肺浸润和合并有其他基础疾病，在内科积极解痉、平喘、祛痰、抗过敏、抗感染、输液均不能缓解后才转入ICU。其中男20例，女18例，年龄8～45岁，中位年龄22岁。按哮喘急性发作的病情严重度的分级［1］，入室后危重者8例，重度者30例;按动脉血气分析分为Ⅰ型呼吸衰竭者31例，Ⅱ型呼吸衰竭者7例;合并自发性气胸者2例。

2 方法

入室后给予丙泊酚、维库溴铵，必要时给予芬太尼全麻诱导，气管插管呼吸机支持通气，使用SIMZ+PSV+PEEP模式，并根据血气分析结果和肺部情况，调整呼吸机支持参数。待生命体征平稳，肺部哮鸣音和湿啰音基本消失，呼吸衰竭得到纠正，氧合指数＞300时，逐渐降低呼吸机支持力度。在降低呼吸机支持力度时，首先逐渐把吸氧浓度降至40%，再逐渐去除PEEP，以每1～2小时降低2 cmH2O的速度为宜，然后调整SIMZ模式为CPAP模式下的PSV+PEEP，再逐渐以每2～4小时降低2 cmH2O的速度，降低PSV至5 cmH2O时，可以拔出气管插管，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧;也可以把吸氧浓度降至40%后，调整SIMZ模式为CPAP模式下的PSV+ PEEP，再逐渐降低PEEP至0 cmH2O，PSV至5 cmH2O，拔出气管插管，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧。同时给予解痉、平喘、祛痰、抗过敏、抗感染、输液，及营养支持、保持内环境平稳。合并气胸者，首先给予经皮穿刺置管胸腔闭式引流术，之后方能使用呼吸机支持通气。

3 结果

37例完全缓解，1例死亡。撤机时间最短者2 d，最长者4 d，ICU平均住院时间4 d。

4 讨论

4.1 支气管哮喘在呼吸系统中是突发速度较快的疾病，一般情况下，多由变应原吸入后所导致的速发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应引起;也可以由气道高反应性和神经因素引起，哮喘持续时间较长时，可合并感染。轻中度发作，给予脱离过敏原、抗过敏、β2肾上腺素受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药、肾上腺糖皮质激素等处理后，往往能够缓解。重度和危重支气管哮喘，通过上述处理，结合吸氧、输液、雾化、必要时抗感染，缓解较慢，大都也能够缓解。

4.2 对于在内科经积极处理仍不能缓解的支气管哮喘，往往存在气道高反应性较高，或者长期哮喘导致气道平滑肌增厚，或气道内受到刺激后，分泌物较多继发感染，引起肺通气量进一步减少，甚至由Ⅰ型呼吸衰竭转变成Ⅱ型呼吸衰竭;或者患者在平时没能掌握吸入技术，发作后因屏气不能，致使药物不能充分发挥疗效;或者患者窒息感、高度恐惧引起支气管平滑肌收缩。当患者极度吸气困难时，胸腔内负压增大，就可能产生自发性气胸，结果，呼吸困难更进一步加重，如不能立即给予经皮穿刺置管胸腔闭式引流术，则会引起患者死亡。因此，针对重度和危重支气管哮喘患者，尽快终止发作，是降低死亡率的关键。

4.3 丙泊酚和维库溴铵联合使用，进行全麻诱导后，患者处于全身麻醉状态，恐惧、窒息感消失，支气管平滑肌松弛，气道高反应性消失;气管插管呼吸机支持通气后，吸氧浓度得到有效提高，甚至可以使用纯氧，同时也可以把气道内的分泌物通过气管插管用吸痰管吸出，并可以根据患者病情调整呼吸机支持参数和模式，可选择 SIMV+PSV+PEEP，或 PSV+ PEEP，或PSV模式。这样，不仅增加了气体通道的横截面积，增加了分钟通气量，同时也增加了单位时间内进入肺内的氧含量。待病情逐步得到控制后，在逐渐降低呼吸机支持参数。当患者达到上述撤机条件后，拔出气管插管，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧。观察24 h后，如病情不反复，就可转出ICU。值得注意的是，在全麻诱导前，要向患者讲明气管插管的意义和必要性，教导患者清醒后能够配合呼吸机，争取人机同步，防止出现人机对抗，对不耐管者，可给予芬太尼0.1静脉注射，也可以用2%利多卡因1～3 ml气管插管内注入，甚至使用地西泮静脉注射;诱导时要注意肌松和镇静导致的容量血管扩张，有效循环血量减少，血压下降和心率的上升，及时补充液体，维持有效循环血量，同时提前做好心肺复苏的准备。对于重度和危重支气管哮喘，在短时间内如不能迅速得到控制，应尽快转入ICU抢救，以获得较好的疗效，降低死亡率。

［1］ 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版．北京:人民卫生出版社，2008:72-73．

476600河南省永城市第五人民医院

4.4 控制支气管哮喘发作，预防至关重要。支气管哮喘如诊治不及时，随着病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑，当哮喘得到控制后，多数患者很少出现哮喘发作。为提高疗效，减少复发，提高患者生活质量，应加强对哮喘患者的教育与管理，通过我们医务人员有针对性的宣教，努力使患者掌握应该如何预防、如何正确使用吸入技术和缓解发作，什么情况应该就医。