周庚仁 黄东平 王舟翀 上海市普陀区人民医院普外科 200060

在各类消化道手术，尤其结直肠癌肿瘤手术后，肠内营养因符合生理、低价便捷、并发症少等优点已经受到肯定［1，2］。但是临床实践中进行早期肠内营养却容易引起患者腹痛腹胀、恶心呕吐、腹泻等情况，通常针对这些情况会采取减少肠内营养剂量、减慢速度、降低浓度等措施，而这些措施又常致营养支持的总热量不足。通过肠内肠外联合营养，可以相互弥补之间的缺点，被许多外科医师接受［3，4］，但是如何搭配肠内肠外营养比例，具体实施方案既往研究鲜见报道。本文希望通过回顾性研究120例结直肠癌术后完全肠内营养支持患者肠内营养液实际应用情况，探讨肠内肠外联合营养支持可行性应用方案。

1 资料回顾

1.1 一般资料 选择2008年1月－2011年3月期间在本院确诊并接受手术治疗的结直肠肿瘤住院患者120例（Mile’s手术患者因无消化道吻合口可能影响统计结果予以剔除），其中男50例，女70例。年龄40～88岁。其中左半结肠癌28例，右半结肠癌57例，直肠癌（Dixon手术）35例。手术全部在全麻下完成，所有手术均一期切除肿瘤并行消化道吻合，术中放置空肠营养管67例，术后放置鼻肠管13例，余40例患者通过口服营养液行营养支持（详见表1）。

1.2 营养支持方案 （1）肠内营养支持品种：包括百普素、瑞代或瑞高，其中各使用比例为63∶23∶34，除糖尿病患者采用瑞代外，采用何种营养剂无特殊理由。（2）采用支持途径：经空肠营养管、经鼻肠管、经口，比例为67∶13∶40。（3）采用营养时间：为术后32～72h，占所有患者75%（90例）。其中32h内8例（6.67%），32～48h内为32例（26.67%），48～72h内50例（41.67%），余30例均72h后采用营养。（4）采用营养剂量：起始剂量为1瓶／d，一般启用营养前先予生理盐水500ml。若能耐受营养、无腹痛、无腹胀、无腹泻，则每日增加500ml直至1 500ml／d。最终加量至1 500ml／d者共67例，占所有患者55.83%。最终加量至1 000ml／d者共49例，占40.83%。只能耐受500ml／d者共1例，占0.83%。共3例完全无法耐受肠内营养而放弃。（5）采用营养速度：所有经管道输注肠内营养液的均予以加热棒（37℃），且使用滴液泵匀速输注。一般起始速度为20滴／min，能耐受者逐渐加速至60滴／min。

1.3 营养支持耐受情况 起始为500ml／d，根据患者接受情况（无严重腹泻、腹胀）逐渐加量，直至达到1 500ml／d。其中发生不能耐受的不良反应（包括需要减量、减少浓度、减慢滴速、停用），主要为腹胀（37例／30.83%）、腹泻（每日3次以上）（18例／15%）、腹部绞痛（11例／9.17%）、恶心呕吐（5例／4.17%）。总不良反应率（57例／47.5%）。能耐受1 500ml／d（67 例／55.83%）、1 000ml／d（49 例／40.83%）、500ml／d（1例／0.83%）、完全停用（3例／2.5%）。见表1。

表1 120例完全肠内营养资料回顾

1.4 不同营养方式间营养状况指标变化 见表2。

表2 不同营养方式营养状况指标变化结果（±s，g／L）

表2 不同营养方式营养状况指标变化结果（±s，g／L）

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2 讨论

近来的研究已形成共识，外科手术后早期施行肠内营养，有利于肠道形态和功能的恢复，防止菌群失调所致的肠源性感染。避免肠外营养中感染性并发症及淤胆造成的危害，应遵循“当肠道有功能，且能安全使用时应用它”的原则［2］。但是临床实践中发现，大部分胃肠手术的患者通常难以完全较大剂量（1 500kcal／d以上）的耐受肠内营养支持。通常不适症状包括：呕吐、腹胀、阵发性腹痛、腹泻、坚持给予肠内营养可能反而延迟肠蠕动时间。而通常结肠肿瘤手术患者正具有不同程度的肠功能障碍。基于这种认识第四届全国临床营养大会上。黎介寿院士提出危重病患者可同时使用肠外与肠内营养，以达到互补的作用，不一定要追求完全的肠内或肠外营养。但是如何使用联合营养，各自占多少比例，如何制定具体方案，有无相互作用无相关文献报道，笔者希望在此方面展开研究。首先，笔者回顾了120例结直肠肿瘤手术后完全肠内营养的资料，希望通过回顾性研究分析肠内营养的不良反应发生率与营养量、给予方式、给予速度、递增速度等关系，以供提出具体肠内肠外营养方案参考。

肠内肠外营养联合使用的时机：在临床营养支持的过程中，笔者一般选在手术后为术后32～72h开始使用营养，本文90例占所有患者的75%。这是比较保守的做法，考虑到吻合口牢固性与患者实际胃肠道功能恢复情况，一些快速康复理论建议24h内给予肠内营养，但是临床实践中通常无法做到。但是更晚的营养支持可能削弱其维护肠道功能作用。而肠外营养无此方面缺点，故笔者认为应该在术后24h内开始给予肠外营养，在48h内同时再给予肠内营养。

肠内肠外营养占用比例：笔者的统计资料显示：肠内营养发生总不良反应率比较高，可达47.5%，虽然其中大部分只需要减量或者降低速度。但是能耐受1 500ml／d即1 500 kcal／d的只有55.83%。可见其余不足的营养需要肠外来供应。笔者建议术后48h以所需要营养量的20%起始给予（300kcal），然后每日增加500kcal。而肠外营养则术后24h按25～30kal／kg给予，同时每日按照肠内营养耐受情况逐渐减少。一旦肠内营养能满足25～30kal／kg，则停用肠外营养。若不能完全满足，则根据缺乏量来给予。

使用肠内营养使用经验：笔者采用肠内支持途径有经空肠营养管、经鼻肠管、经口（67∶13∶40），但是大部分患者表示瑞代、百普素等肠内营养剂口感很差，影响患者服用。故笔者觉得口服虽然方便，但缺乏患者的依从性，不是很好的方法。术中放置空肠营养管也有不利营养，包括可能存在的肠瘘、出血、感染等并发症，同时术后需要拔管，不利于缩短住院时间。所以笔者建议通过鼻肠管来进行肠内营养，术后放置鼻肠螺旋管需要24～48h才能抵达空场，影响营养支持时间，术中放置方便简单，而且患者无痛苦是不错的方式。

按照以上方式，笔者初步尝试了20例结直肠手术后常规应用联合营养支持，发现从营养支持的角度来说，只要提供的热量相同则混合营养与单纯肠外营养患者前、后营养水平（白蛋白、前白蛋白、总蛋白）没有明显差异（见表2），但是临床实践发现联合营养组的患者，因为没有追求必须达到的肠内营养剂量，所以耐受情况更好，腹胀腹泻等症状明显减少。

所以初步的研究可见联合营养对于结直肠手术患者而言是可行的，一方面达到的效果与肠内肠外营养没有差异，另一方面可以明显减少患者术后不适症状。但方案需要更大样本量的验证以及进一步优化。

［1］Nisim AA，Allins AD.Enteral nutrition support〔J〕.Nutrition，2005，21（1）：109.

［2］黎介寿.肠内营养－外科临床营养支持的首选途径〔J〕.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67.

［3］朱新辉.早期肠内肠外营养在胃十二指肠患者术后的临床支持效果〔J〕.医学理论与实践，2011，24（4）：149.

［4］陈秋华.危重病患者肠内肠外营养联合使用的研究进展〔J〕.实用医药杂志，2007，26（12）：79.