万新立 赵焕东

急性左心功能衰竭起病急骤，病情凶险，传统治疗方法不能迅速缓解症状，病死率极高［1］。2009年6月至2012年3月我们采用无创双水平正压通气治疗急性左心衰竭患者46例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例中男31例，女15例，年龄31～79岁，平均63.5岁。患者突发呼吸困难，烦躁不安，伴恐惧、窒息感，面色苍白，大汗，口唇紫绀，端坐呼吸，频繁咳出多量白色或粉红色泡沫痰，重者出现心源性休克。患者两肺满布湿啰音及哮鸣音，HR≥110次/min，可闻舒张期奔马律，胸片示心影增大，彩超检查左心腔扩大。发病诱因呼吸道感染19例，体力超负荷13例，情绪激动7例，7例无明显诱因;合并心肌梗死13例，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病3例。排除气胸、器质性心脏病致严重心律失常，以及重要脏器功能不全者。

1.2 治疗方法 患者坐位，双腿下垂，吸氧4～8L/min，间断吸入25% ～35%酒精湿化氧气，吗啡2～6 mg稀释后静脉注射，呋塞米20～40mg静脉注射，硝酸甘油50～250μg/min微量泵注射，维持收缩压在100mm Hg左右;肺水肿伴房颤或室上性心动过速者给予西地兰0.2～0.4 mg稀释后缓慢静脉推注。治疗30 min后，若患者血氧饱和度＜85%或进行性下降，出现意识障碍，血气分析符合呼吸衰竭标准，及时给予双水平无创正压通气，采用S/T模式，吸气压力(IPAP)10～20 cm H2O，呼气末压力(PEEP)4～6 cm H2O，氧流量5～8 L/min，呼吸频率18次/min，同时控制诱因、抗感染、纠正心律失常及水电解质紊乱等，密切观察患者呼吸、动脉血pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压和血氧饱和度，根据病情适当调整吸气压/呼气压及氧流量，效果欠佳者给予气管插管。

1.3 疗效评价标准 显效:治疗2 h后患者呼吸困难、紫绀、咳嗽、泡沫痰、肺部啰音等消失或显著减轻，能平卧，HR＜100次/min，呼吸、血压、SaO2、PaO2恢复正常;有效:临床症状减轻，HR ＜120次/min，SaO2、PaO2较前明显提高甚至正常;无效:治疗2 h后，临床症状无缓解，HR≥120次/min，呼吸、血压、SaO2或PaO2无改善甚至加重，需气管插管机械通气，或患者死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前与治疗 2 h后比较，患者 RR、HR、SBP、SaO2、pH值、PaO2、PaCO2差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1);46例患者中显效36例，有效8例，总有效率约95.7%;2例疗效欠佳者给予气管插管，机械通气。

表1 治疗前后患者指标比较(±s)

表1 治疗前后患者指标比较(±s)

组别 RR(次/min)HR(次/min)(mm Hg) Ph值 SaO2(%) PaO2(mm Hg)SBP PaCO2(mm Hg)±1.3 63.4±2.7 46.2±5.1冶疗2 h后 20.5±1.8 95.3±1.9 117.3±3.5 7.41±0.03 93.5±治疗前 32.4±2.1 127.2±2.7 142.2±4.8 7.25±0.04 81.6 1.8 82.8±4.1 37.9±4.6

3 讨论

急性左心衰竭起病凶险，进展迅速，常见诱因为快速心律失常、肺部感染、疲劳、情绪波动、血压剧升等，患者心肺功能急性失代偿，左室博出量明显降低，组织、器官灌注不足，肺血管床静水压升高、肺泡水肿，换气功能障碍，呼吸做功及耗氧明显增加。迅速改善患者换气功能和心肌收缩力，纠正缺氧，缓解肺淤血，减轻心脏负荷，减少并发症，为抢救成功之关键。

患者主要表现为呼吸困难、短促，烦躁不安，濒死感，双肺湿啰音明显，部分患者表现不典型，应积极对因治疗，制定个体化方案，对缺氧症状难以改善者及时使用呼吸机辅助通气。早期应用无创双水平正压通气可升高肺泡内压，减轻肺水肿，促进气体交换，降低氧耗，同时胸腔压力升高，减少回心血量，降低心室前负荷，增加心输出量，改善冠脉循环与心肌缺血，提高心脏做功效率［2］，显著改善呼吸肌疲劳，使动脉血氧饱和度及氧分压迅速上升，明显缓解心力衰竭及肺水肿症状。

呼吸机压力调节依照个体化原则，自低水平开始，根据临床表现、血气分析调整呼吸机参数，氧分压过高可使冠状动脉血流减少，应注意避免支持压力过高，减少腹胀、漏气及过度通气发生，对烦躁、不合作者酌情使用镇静剂。患者症状基本缓解，血气分析改善后撤机。无创双水平正压通气无需气管插管，同步性能良好，潮气量、吸呼气时间比随患者自主呼吸变化，较少发生人机对抗，呼吸机相关性肺炎发生率低，对急性左心功能衰竭疗效显著，迅速、简便、并发症少［3，4］，能缩短病程，提高抢救成功率。

在监护条件下使用无创双水平正压通气治疗急性左心衰竭安全、有效，患者痛苦减轻，易于接受，治疗效果欠佳者可及时改用有创通气。本组患者总有效率约95.7%，未见明显并发症，效果满意。

［1］ 顾俭勇，童朝阳，黄培志.经面罩机械通气在重症急性左心衰的应用.中国临床医学，2008，15(6):764-766．

［2］ 陈扬渡，沈宁，罗书裕，等.经喉罩置入气管导管机械通气联合吗啡治疗急性左心衰的临床研究.中国医药导报，2010，7(9):44-45．

［3］ 杨梅，邢林.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察.中国医药，2010，5(4):313-314．

［4］ Tallman TA，Peacock WF，Emennan CL，etal.Noninvasive ventilation outcomes in 2，430 acute decompensated heart failure patients:an ADHE-RE Registry Analysis.Acad Emerg Med，2008，15(4):355-362．