吴志强 杨福霞 穆桂萍 张少芸 马晓明 贝剑宏 蔡南哨

(广州中医药大学深圳附属医院针灸科，广东省深圳市福华路1号，518033)

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病［1］，迄今尚无特效疗法。研究表明，IL－1在RA的骨侵蚀及软骨破坏中发挥重要作用［2］，已证明IL－1与RA免疫炎症反应水平相一致，其水平升高与病情有关［3］。IL－15在自身免疫性疾病的发病过程中有重要影响［4］，能促进T细胞向关节腔聚集并促进其活化，而且其活性与滑液中的TNF－a的浓度有关［5］，IL－15还能促进B细胞分泌免疫球蛋白，特别是RF合成，RF是抗人和动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体，RF与IgG形成免疫复合物激活补体系统，诱发炎性反应，促进RA的发展［6］。本研究分别以脊灸法和针刺夹脊穴法治疗类风湿性关节炎，以评定2种疗法治疗RA的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入病例63例，其中治疗组病例脱落8例(4例不能坚持治疗，2例中途使用其他药物影响指标评价，2例局部过敏)，对照组病例脱落5例(2例不能坚持治疗，3例中途使用其他药物影响指标评价)，成功纳入本研究的50例类风湿性关节炎患者随机分为脊灸治疗组(治疗组)25例，针刺夹脊加TDP灯照射组(对照组)25例。治疗组男2例，女23例;年龄18～65岁;病程12～48个月。对照组男1例，女24例;年龄18～65岁，病程12～48个月。2组性别构成、年龄和病程分布情况经统计学处理，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 50例患者均来自本院门诊、病房及社区健康服务中心，符合美国风湿病协会1987年修订的类风湿关节炎(RA)的诊断标准，年龄18～65岁，无影响药物评价的其他因素(包括血液、肝脏、心血管疾病或其他的病变);不同时接受其他药物如镇痛药、非甾体抗炎药及肌松剂治疗和物理治疗，有明确关节痛，对临床验证应有所了解，并签署知情同意书以及能保证进行短期治疗及随访。

1.3 排除标准 对于有如下情况予以排除:受试部位皮肤有破损;合并其他并发症如心血管损害、肺病变、肾脏损害等，或合并其他结缔组织病者;有对脊灸散或艾灸过敏者;有明显心、肝、肾等器质性疾病;妊娠及哺乳期妇女，精神病患者等。中间不能坚持治疗(脊灸组及针刺夹脊加TDP灯照射组)致病例脱落者(所缺病例重新按上述标准选择新纳入病例，并随机分组进行研究)。

1.4 观察指标 1)关节疼痛度:a.医生对患者关节压痛的评价按4级评分(0级:无压痛;1级:轻度压痛;2级中度压痛，重压时回缩;3级:重度压痛，轻压时回缩)。b.医生对患者关节活动痛的评价按4级评分。0级:活动时无疼痛。1级:活动时轻度疼痛。2级:活动时中度疼痛。3级:活动时重度疼痛，不敢活动。2)关节肿胀度(0～3级)级。0级:关节无肿胀。1级:关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。2级:关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。3级:关节高度肿胀，肿胀处已高于附近的骨突出部。3)压痛关节数(个)。4)肿胀关节数(个)。5)晨僵时间(分钟)。6)左、右手握力(Kpa)。7)晨起20米步行时间(秒)。8)日常生活能力评估(HAQ):治疗前后由患者对自己日常的生活能力加以评估，包括穿衣、站立、吃喝、行走、卫生、抓握等20项指标进行评估。分4级:0级为无困难，1级为有些困难，2级为很困难，3级为不能进行。9)患者对关节疼痛评估的VAS评分:患者对疼痛的评估以可视模拟分度表(VAS100mm)表示。患者和医生对病情整体变化程度采用目视10cm模拟标尺法(VAS)。

1.5 实验室观察指标 所有受试者均于治疗前后分别进行细胞因子(IL－1和 IL－15)、类风湿因子(RF)、血红蛋白(Hb)、血沉(ESR)和C－反应蛋白(CRP)等指标检测。

1.6 统计学方法 利用stata/MP11.0软件统计分析，观察数据采用(s)表示，根据不同情况分别对数据行配对t检验(paired－samples t－test)、成组t检验(independent－samples t－test)及Wilcoxon秩和检验。

1.7 疗效评定标准 用美国风湿病学学会(ACR)推荐的RA改善标准(ACR20、ACR50、ACR70)作为病情改善评估标准。ACR20反应的定义是:患者僵硬及肿胀关节数有20%的改善以及下列5项中至少3项的改善:1)受试者评估的疼痛VAS评分;2)受试者评估的疾病总体状况VAS评分;3)研究者评估的疾病总体状况VAS评分;4)健康状况问卷(HAQ);5)急性期反应物(ESR或CRP)。ACR50、ACR70采用相同的标准分别定义为50%及70%的改善。

表1 2组治疗前后观察指标的变化和比较(n=25)

表2 治疗组和对照组治疗前后实验室指标变化和比较(s，n=25)

表2 治疗组和对照组治疗前后实验室指标变化和比较(s，n=25)

注:经 t检验，1)治疗前2组患者的 Hb、RF、ESR、CRP、IL－1、IL－15比较，*P ＞0.05，无统计学意义;2)对照组治疗前后比较，＊＊P ＜0.01，差异有统计学意义;3)治疗组治疗前后比较，△△P＜0.01，差异有统计学意义;4)除CRP指标外，治疗组与对照组治疗后比较，△P＜0.05，提示治疗组优于对照组。(CRP指标2组治疗后对比无统计学意义，其原因可能是治疗组采用发泡灸方法，导致局部炎性反应，影响了CRP水平)

观察指标 组别 治疗前 治疗后t p IL－1(pg/mL)对照组治疗组56.20±10.38 58.12±11.17*42.79±8.19＊＊37.68±8.12△△△t=0.6296*t=5.0711＊＊t=7.4007△△t=2.2154△＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05 IL－15(pg/mL)对照组治疗组Hb(g/l)对照组治疗组RF(IU/mL)对照组治疗组ESR(mm/h)对照组治疗组216.84±32.02 209.03±29.62*93.47±9.64 91.82±10.39*194.94±32.57 201.89±29.43*78.48±14.63 79.18±15.39*161.25±30.43＊＊142.34±28.62△△△110.18±10.43＊＊116.95±10.28△△△64.41±10.13＊＊57.53±10.61△△△34.39±8.92＊＊29.19±8.45△△△t=0.8953*t=6.2923＊＊t=8.0985△△t=2.2634△t=0.5821*t=5.8827＊＊t=8.5967△△t=2.3114△t=0.7916*t=19.1343＊＊t=23.0724△△t=2.3450△t=0.1648*t=12.8658＊＊t=14.2363△△t=2.1161△＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05 CRP(mg/l)对照组治疗组56.43±12.11 59.01±10.23*32.33±7.61＊＊29.47±8.06△△△＞0.05 t=0.8137*t=8.4250＊＊t=11.3409△△t=1.2900△＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P

2 治疗方法

2.1 脊灸组 嘱患者裸背俯卧于床上，沿脊柱从第一胸椎下至第五腰椎自上而下常规消毒皮肤后，沿脊柱正中按条状涂抹姜汁(宽约10cm，高约2cm)，其上均匀撒下自制脊灸散(由深圳市中医院制剂室制备，麝香∶公丁香∶茺蔚子∶威灵仙比例为 1∶15∶15∶15，散剂，采用MillKing超微纳米磨粉机将药物进行纳米磨粉后装瓶备用。为确保研究质量，单一批次统一由制剂室按比例配置100人份备用)，呈线状，然后再贴敷约18cm宽的桑皮纸1条，纸上铺宽5cm、厚2cm上窄下宽的梯形姜泥，最后在姜泥的上面顺次放置手搓梭形艾炷。以线香点燃艾炷的头、身、尾3点，任其自燃自灭。1壮灸完后再换1壮，连续灸完3壮后移去姜泥，用湿热毛巾轻轻揩净。灸后局部皮肤红润，4～6h后起泡(泡的大小、多少因个体略有差异)，24h后如泡液无法自行吸收，则返回医院抽液，抽液时要做到无菌操作，然后覆盖无菌纱布，防止感染，让其自然结痂脱落，个别创面如感染、按感染伤口处理。每4周1次为1个疗程，连续观察3个疗程共12周。

2.2 针刺夹脊加TDP灯照射组 嘱患者裸背俯卧于床上，沿脊柱从第一胸椎下至第五腰椎自上而下常规消毒皮肤后，从颈夹脊华佗夹脊穴向棘突斜刺至平第五腰椎棘突下，施平补平泻法，施提插捻转泻法，加TDP照射，留针30min。疗程:每天1次，第4周休息一周后继续下一个疗程，连续观察3个疗程共12周。

3 结果

3.1 治疗前后临床观察指标的变化和比较 见表1。

3.2 2组治疗前后实验室指标的变化和比较 见表2。

3.3 2组疗效比较 见表3。治疗效果方面，治疗组ACR70为6例(24%)，ACR50为14例(56%)，ACR20为4例(16%)，无效1例(4%);针刺夹脊加TDP灯照射组(对照组)ACR70为3例(12%)，ACR50为9例(36%)，ACR20为 11例(44%)，无效 2 例(8%);经Wilcoxon秩和检验，2组治疗后疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表3 治疗组和对照组治疗后的疗效分析［例(%)］

4 讨论

类风湿性关节炎属祖国医学“痹症”“尪痹”范畴［7］。其中医病因可分为内因和外因，内因是先天禀赋不足和正气亏虚，又因肾主骨、肝主筋，因此与肝肾二脏相关，外因是感受风、寒、湿、热之邪。其病机或为素体虚弱，卫外不固，感受风寒湿邪，流注经络关节;或为气候不调，劳役过度，冒雨涉水，感受外邪;或素体阳盛，复感外邪，邪从热化等，外邪入侵人体肌肤腠理、经筋脉络，留滞于肌肉、关节、筋骨，经络痹阻，气血不通，运行不畅，发而为痹。又因诸邪痹阻经络，使营血涩滞，则血凝成瘀，湿凝成痰，故痰瘀互结也贯穿于本病始终。病程日久，痰瘀滞于关节，则关节疼痛肿胀或变形。中医治疗方面，内治以中药方剂进行辨证施治外，其中验方专方治疗本病的报道颇多。外治以针灸、中药外敷、膏贴、药物熏蒸等为主，简单、经济、安全、无毒副作用，而且在预防方面能起到很好的作用。临床上也常采取中西医结合方法进行综合治疗，将中医整体观念和西医局部治疗有机结合，发挥中西药长处，产生协同作用，减少西药毒副作用，增强疗效和耐受性。

本研究采用脊灸方法配合自制脊灸散(组方:麝香、公丁香、威灵仙)沿脊柱进行铺灸，属外治法的一种，脊灸作用于督脉，督脉为“阳脉之海”“总督诸阳”，对全身阳经脉气有统帅、督促作用，脊灸铺灸面广，火力强大，具有很强的温通作用。同时，脊灸散强阳壮脊，由辛香走窜之麝香带药入经络，深精髓，促使机体免疫力增强，逼邪外出，故能充分发挥温阳祛寒，除湿化瘀的作用，使病体虚弱的阳气，因之得以温补，寒湿之邪得以祛除，痰浊瘀血病理产物得以化解，痹阻之气血得以畅通而痛止。崇桂琴［8］提出督脉发泡灸的治病机制在于调整机体的免疫功能，使亢进者下降，低下者升高，趋向协调平衡，正是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”理论的体现。继而在督脉发泡灸镇痛机制的研究中又指出［9－10］，督脉发泡灸镇痛的机制是升高了丘脑内β－内啡肽的含量，起到中枢镇痛的作用。在督脉上施行发泡灸能激活人体的神经免疫肽，从而改善了免疫功能的调整和炎性渗出，使疾病好转或痊愈。朱月伟［11］从铺灸治疗前后免疫功能的动态变化看，表明铺灸能促使血红蛋白升高，血沉下降，类风湿因子转阴，补体C5升高及免疫球蛋白增降的调整等，说明铺灸治疗能影响机体免疫机能，具有调节机体免疫功能，亦即提高细胞免疫和体液免疫的作用。魏福良等［12］以长蛇灸配合针刺治疗类风湿性关节炎，认为长蛇灸能调整类风湿性关节炎患者体内的免疫功能紊乱，从而达到治疗目的。本研究通过观察治疗前后的IL－1、IL －15、RF、Hb、ESR、CRP 等实验室指标治疗前后的变化，论证了脊灸可改善RA患者的免疫系统，提高细胞免疫和体液免疫的作用，为脊灸治疗RA提供了临床理论依据。

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