金志萍 刘学源

(1. 上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心西渡分中心 上海 201401；2. 上海市同济大学第十人民医院神经内科 上海 2000072)

随着社会人口的老龄化，脑梗死的发病率越来越高，且有很高的致残率，在存活的患者中，仅有10.00%能恢复正常，50.00%以上的患者将遗留有严重的后遗症。近年来国内外研究表明，低频电刺激可以引起局部脑血流量（regional cerebral blood f l ow, rCBF）增加，减轻缺血性脑损伤，具有明显的神经保护功能[1]。我们在使用双乳突法头部低频电刺激治疗的基础上，对30例急性脑梗死患者进行了早期康复训练，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2011年1月至2011年12月在我中心康复病房及第十人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者。纳入标准:诊断符合全国第4届脑血管病会议制订的诊断标准，所有患者均在发病后72 h以内就诊，并经头颅CT、MRI检查，所有患者格拉斯哥昏迷量表评分>8分。排除标准:严重心、肾功能不全者、出血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、严重意识障碍、精神障碍、感觉性失语、严重心律失常的患者。符合条件的对象共90人。采用数字表法随机分为3组：低频电刺激联合早期康复训练组（A组）30例，其中男17例，女13例，年龄54～80岁，平均（63.84±8.05）岁；低频电刺激组（B组）30例，其中男18例，女12例，年龄51～82岁，平均（62.23±8.75）岁；对照组（C组）30例，男16例，女14例，年龄52～81岁，平均（62.87±8.36）岁。三组患者发病时间、年龄、文化程度、伴随疾病及神经功能缺损程度无显著性差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗

三组基础治疗相同,均给予甘露醇脱水降低颅内压、抗血小板聚集、活血化淤、营养脑细胞及预防并发症等常规治疗。

1.2.2 电刺激治疗

采用CVFT-010M型脑循环功能治疗仪，主电极置于两侧乳突，辅助电极置于患侧上肢伸侧，采用136 Hz、181 Hz、198 Hz这3种频率进行治疗，一般首选频率为181 Hz，刺激强度以患者感受适宜为度。电流强度一般设置在70～110μA之间，每天治疗2次，每次30 min，10 d为1疗程，连续治疗2个疗程。

1.2.3 早期康复训练

1）心理治疗 ① 进行个别谈话，即倾听患者主诉；② 开展团体咨询，每周进行2次；③鼓励家属积极配合治疗和护理；④指导患者进行放松训练。

2）运动疗法 在脑梗死卧床期，主要进行体位转换、被动运动、保持良肢位、起坐训练以减少压疮、关节挛缩等并发症，为日后康复训练打好基础；在离床期应进行坐位训练、平衡训练、起立训练等促使患者肢体功能得到提高；在步行期则主要以步行训练改善步态为主，以达到恢复肢体运动的目的。

3）语言训练 训练环境要保持安静，避免噪音。利用强的听觉刺激和适当的语言刺激，促进患者言语功能及读写认知功能的恢复。康复训练每次30 min，每日2～3次，共20 d。

1.3 疗效评定标准

采用1995年全国第4届脑血管病会议制订的脑梗死患者神经功能缺损程度评分标准[2]，评定治疗前后神经功能缺损程度及恢复情况。最高分为45分，最低分为0分，神经功能缺损程度0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。

日常生活能力评分（ADL）采用Barthel指数评分法[2]，包括进食、转移、修饰、用厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制10项内容：。按照是否需要帮助及帮助的程度分别给予0分，5分，10分，15分，最高分为100分。得分越高，独立性越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 神经功能缺损改善情况

治疗后，三组神经功能缺损均有明显改善，与治疗前比较差异均有统计学意义（t分别为6.23、5.09、4.21，P＜0.01）；A、B两组与C组比较，神经功能缺损改善更加明显（t分别为5.62和4.37，P＜0.01）；A组与B组比较，神经功能缺损改善A组好于B组，差异有统计学意义（P<0.01），说明低频电刺激联合早期康复训练可明显促进急性脑梗死患者神经功能的恢复，见表1。

2.2 日常生活能力改善情况

治疗后，三组患者日常生活能力评分均显著提高，与治疗前比较差异均有统计学意义（t分别为5.62、5.51、4.73，P<0.01）；治疗后A、B组日常生活能力分值高于C组，差异有统计学意义（t值分别为5.58、4.62，P均<0.01）；治疗后A组日常生活能力分值高于B组，差异有统计学意义( t = 4.75，P＜0.01），说明低频电刺激联合早期康复训练可以更有效的改善患者的日常生活能力（表1）。

表1 早期康复训练对神经功能缺损程度及ADL评分的影响（±S）

表1 早期康复训练对神经功能缺损程度及ADL评分的影响（±S）

注：#与 治 疗 前 比 较P<0.01；ΔA、B组 与 C组 比 较P<0.01，*A与B组比较P<0.01

组别 神经功能评分 ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 25.73±5.01 8.25±4.58#Δ* 41.87±6.57 65.37±7.52#Δ*B 组 24.56±5.27 12.35±5.29#Δ 40.38±5.64 58.62±6.57#Δ C组 26.65±4.93 17.34±4.75# 40.86±6.82 52.65±6.98#

3 讨论

电刺激作为一种重要的物理治疗方法[3]，正为大家所广泛应用。国内其他学者采用双乳突法低频电刺激治疗缺血性脑血管病也证实它可以在没有明显副作用的情况下促进神经功能改善[4]。研究表明，低频电刺激大鼠双侧乳突区后，大脑皮质局部脑血流量（rCBF）的增加率可达到对照组的3倍，提示低频电刺激可通过增加脑部rCBF对脑缺血发挥保护作用[5]。近年来国内广泛应用脑循环功能治疗仪治疗各种神经科疾病，均取得了满意的疗效[6]。本研究在早期康复训练的基础上，联合应用低频电刺激治疗急性脑梗死患者，治疗2个疗程后神经功能缺损评分和ADL评分较治疗前明显改善，与对照组相比差异具有统计学意义，且心率、血压均不受影响，未见与低频电刺激治疗相关的副作用。说明低频电刺激联合早期康复训练安全、可以有效，显著改善肢体运动功能及ADL。

低频电刺激脑保护效应的确切机制尚不十分清楚，目前有几种推测：①低频电刺激可经小脑至大脑皮质的固有神经通路作用于大脑的血管舒张中枢，从而增加皮质的rCBF，即血液动力学机制；②通过局部释放内源性神经保护剂(神经递质)，降低神经元兴奋性、减少钙内流和抑制梗死周围去极化等增加神经元对缺血损害的耐受性，即细胞保护性机制[6]；③增强大鼠缺血再灌注后脑组织中超氧化物歧化酶的活性，抑制缺血炎性反应，减少自由基含量，减轻脑水肿，缩小脑梗死体积从而实现保护作用[7]。此外，电刺激还能利用正常发育程序和各种反射活动，促进卒中后脑功能重组，加速随意运动控制的建立和恢复[8]。Tong等[9]对46例亚急性期脑卒中患者研究后发现，电刺激组的ADL能力、步行能力均较对照组明显提高。杨茂林等对43例急性脑梗死患者进行早期康复治疗，与对照组比较，其神经功能缺损评分明显下降[10]。电刺激治疗能明显改善脑卒中偏瘫患者下肢的运动功能，而运动功能的改善则有助于提高ADL能力[11]。低频电刺激治疗结合早期康复训练能有效地恢复运动功能，而且康复介入的时间越早，疗效越好。其机制目前认为与脑的可塑性有关，功能再训练可使感受器接受传入性冲动增加，促进大脑皮层功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复[12]。

早期康复训练应遵循循序渐进的原则，强度和幅度不宜过大；进行患肢功能锻炼的同时，也要重视健肢的主动运动，这可强化神经系统的紧张性，活跃其生理功能，有效预防并发症；在进行康复训练的同时，还要特别注意日常生活的训练，及早恢复患肢的生活自理能力，提高生活质量。另外，需强调的是，想要取得好的康复效果，必须使患者保持良好的心态，有足够的信心和勇气去面对疾病，使患者由“被动运动”变“主动运动”，积极地配合康复训练，争取早日回归社会。

[1] 刘学源, 洪震, 陈玉娟, 等. 低频电刺激对急性脑梗死患者血浆神经元特异性烯醇化酶、内皮素及降钙素基因相关肽的动态影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2007, 39(1):33-36.

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[3] 张立新, 张志强. 急性脑梗死的物理治疗及研究进展[J].中华物理医学与康复杂志, 2002, 24(2): 122-125.

[4] 李彩萍, 涂玲, 刘晓晴, 等. 低频电刺激对老年短暂心脑缺血发作患者的血管内皮功能的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2003, 25(6): 360-361.

[5] 周继宏, 张志强, 苑秀华. 双乳突法低频电刺激对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2005, 27(8): 456-459.

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[8] Tong RK, Ng MF, Li LS. Effectiveness of gait training using an tromechanical gait trainer，with and without functional electric stimulation, in subacute stroke : a randomized controlled trial[J]. Arch Phys Med Rehabiln, 2006, 87(10): 1298-1304．

[9] 杨茂林, 刘玉娟. 43例急性脑梗死早期康复的临床研究[J]. 心血管康复医学杂志, 2002, 11(4): 355-356．

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[11] 张春英, 刘向红, 李广生. 脑梗死早期系统化肢体康复训练的临床观察[J]. 赣南医学院学报, 2006, 26(1): 109-110.