曹新明

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

儿童期是长身体的重要时期，做好儿童口腔保健，使之少发生或不发生口腔疾病，有利于一生的健康。下面仅就儿童口腔保健工作中需要关注的几个问题作一概述。

1 窝沟封闭的临床应用

窝沟封闭是指不去除牙体组织，在儿童磨牙牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙处涂布一层封闭材料，保护牙体不遭受致龋菌及酸性代谢产物的侵蚀，从而达到预防窝沟龋发生的防龋方法。窝沟封闭所使用的封闭材料称为窝沟封闭剂。

窝沟封闭主要应用于儿童乳磨牙及恒磨牙。封闭的最佳时机是牙冠完全萌出不久，龋病尚未发生的时候，一般乳磨牙在3～4岁，第一恒磨牙在6～7岁，第二恒磨牙在11～13岁时。对于那些咬合面或颊面深窝沟，特别是有可以插入或卡住探针窝沟的磨牙，以及对侧同名磨牙已经患龋或者有患龋倾向的儿童，都非常适合进行窝沟封闭。而对于那些咬合面没有深的窝沟点隙，自洁作用好，或者磨牙尚未完全萌出，部分咬合面被牙龈覆盖的儿童，则不适合进行窝沟封闭。

1.1 封闭剂的组成和种类

1）组成 窝沟封闭剂一般由3部分组成。

①基质 目前多用双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯。②稀释剂 为了增加流动性，多为基质的单体成份。常用的有甲基丙稀酸甲酯、三缩三乙醇双甲基丙烯酸酯和甲基丙烯酸缩水甘油酯。③催化剂，也称为促凝剂，包括光固引发剂和自凝引发剂两种。

2）种类 分为光固化封闭剂和自凝固化封闭剂两种。

①光固化封闭剂 涂后需要照射可见光或用紫外光源照射。经照射后封闭剂固化快抗压强大，表面光滑、耐磨、操作容易，不需要调拌，但操作医生要注意保护自己的眼睛。②自凝固化封闭剂加催化剂 使用时需要将两种试剂混合调拌，约2 min固化，调后需及时涂于窝沟点隙处，要注意防湿。自凝固化封闭剂使用简单、经济，不需要光照设备，不足之处是容易产生气泡。

1.2 窝沟封闭操作方法

1）清洁牙面 首先应对牙面，特别是窝沟点隙作彻底清洁，方法是在低速手机上装上锥形小毛刷，蘸上适量清洁剂刷洗牙面。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，注意不使用含有油质的清洁剂或过细磨料。牙面清洁后应冲洗口腔及漱口，并用尖锐探针清除窝沟中点隙残余的清洁剂。

2）酸蚀 清洁牙面及漱口后应立即用棉花卷隔湿，吹干牙面并保持干燥。用小毛刷或小棉球蘸适量酸蚀剂涂在要封闭的牙面窝沟点隙部位，注意不要反复涂擦，酸蚀面积一般为牙尖斜面的2/3。常规用37%的磷酸凝胶进行酸蚀，时间为30 s。但不同产品的酸蚀时间可能会有差异性，需要操作医生仔细阅读产品使用说明书。酸蚀之后用水枪再冲洗牙面10～15 s，以确保将残余的酸蚀剂冲洗干净。冲洗时应同时用吸唾器吸干冲洗液，切忌让接受窝沟封闭的儿童自行吐出冲洗液，以免唾液污染已被酸蚀的牙面。

3）干燥 冲洗后应立即用棉花卷隔湿并吹干牙面，吹干之后的牙面应该呈现白垩状外观。如果酸蚀后没有出现这种现象，则说明酸蚀程度还不够，应该重新酸蚀。医生在操作中要确保酸蚀牙面不被唾液污染，如果发生唾液污染，应该再冲洗牙面，彻底干燥后重复酸蚀步骤。

4）涂布封闭剂 用小毛刷或专用器械，蘸取适量封闭剂涂布在干燥的牙面上。为了使封闭剂充分渗入到牙面的窝沟中，可以用小毛刷引导，同时注意封闭后的牙面窝沟点隙中不留存气泡。

5）固化 光固化封闭剂涂布后，应当立即使用光固化灯照射。照射时应尽量靠近牙面，但不能接触牙面。照射时间要根据采用的产品种类与可见光源性能决定，一般为20～40 s。采用自凝固化封闭剂时，每次封闭前要取等量的A、B组分搅伴混匀。一般搅拌10～15 s，调拌时要避免产生气泡。自凝封闭固化时间通常为1 min，调拌涂布要掌握好时机，通常要求在初凝阶段前完成。涂布后不能再污染和搅动。

6）检查 封闭剂固化之后，要用探针进行全面检查，了解固化程度 ，有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟点隙，观察有无过多封闭材料和是否需要去除，还应检查咬合关系，如封闭剂过厚造成咬合过高等，发现问题应当及时处理。

窝沟封闭的防龋效果往往与封闭剂的保留率直接相关，所以操作必须严格、规范。封闭后还应定期（3个月、半年或1年）进行复查，以观察封闭剂的保留情况，如发生脱落应当重新封闭。

2 儿童牙外伤

儿童牙外伤是指牙齿在受到打击或撞击等急剧创伤时，所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。儿童牙外伤，既可发生于乳牙，也可发生于恒牙。乳牙外伤大多发生于1～2岁的儿童，主要由于该年龄段的儿童刚开始学习走路，运动能力及反应等都正处在发育阶段，容易摔倒或撞在物体上造成牙外伤。恒牙外伤大多发生于7～9岁儿童，在校园外发生的比例远远高于校园内，且男生明显高于女生。儿童牙外伤是造成前牙缺损和缺失的原因之一，根据儿童牙外伤的不同表现，临床上常把外伤分为牙震荡、牙脱位及牙折等类型。

2.1 牙震荡

2.1.1 临床表现

牙震荡是指的牙齿支持组织引起轻度损伤，牙体组织可表现为釉质裂纹，患牙有不适感或轻微松动，牙髓活动测试反应不一，常伴有叩痛，X线片显示根尖周无异常或牙周间隙稍增厚。

2.1.2 治疗方法

1）降低咬合 让患牙休息1～2周，必要时作松牙固定，减少和避免对患牙的不良刺激。

2）严重的釉质裂纹 可涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂黏接剂，避免裂纹处的色素沉着。

3）定期观察 注意观察患牙牙髓活力状况，如出现牙髓或根尖周病变，应当及时作根管治疗。

2.2 牙脱位

2.2.1 临床表现

多见上颌中切牙，其次为上颌侧切牙。根据外伤受力方向不同可以表现为牙脱出、向根尖部方向嵌入或唇（舌）向移位等情况。部分牙脱位患儿常有疼痛、松动、移位，伴有咬合障碍。牙向根尖部嵌入的患儿，患牙牙冠比邻牙牙冠缩短，切缘或牙合面低于正常。牙完全脱位为牙体从牙槽窝内完全脱出或仅有少许软组织相连。无论牙完全脱位或部分脱位，常伴有牙龈撕裂和牙槽突的骨折。牙脱位后易发生多种并发症，如牙髓坏死，牙髓腔钙化或消失，牙根外吸收以及边缘性牙槽骨吸收。

2.2.2 治疗方法

治疗牙脱位的原则是尽量保存患牙

1）部分脱位牙 应在局麻下复位，并结扎固定4周，术后定期复查。复查时摄X线片，重点检查牙髓有否坏死。如牙髓出现病变应及时作根管治疗。

2）嵌入性脱牙 如牙根已完全形成的牙，复位后2～3周应作根管治疗。对牙根还未发育完成的年轻恒牙可先观察，待其自然萌出，不必强行拔出复位，以免对根尖组织造成更大的损伤。

3）完全脱位牙 应立即施行再植术，再植术的效果与牙离体的时间、离体牙储存的方法有直接关系。脱位时间越短，再植的成功率越高。如脱位超过2 h就诊，应当在体外完成根管治疗术后再施行植牙。

对于再植的牙齿一定要定期摄X线片观察，一般1个月内应每周复查1次，半年内每周复查1次，半年后每3个月复查1次，一旦发现问题应及时处理。

2.3 牙折

2.3.1 临床表现

根据牙齿的解剖部位，一般将牙折分为冠折、根折和冠根折。

1）冠折 折裂只限于牙冠部。折断如只发生于牙冠的切角或切缘，牙本质未暴露，患儿常无自觉症状；折断如暴露牙本质，患儿会出现冷热刺激症状；牙冠折断如已露髓，会出现明显的冷热刺激痛，患儿常不敢触碰患牙，甚至不敢进食。

2）根折 折裂限于牙根，波及牙髓。临床上一般把根折分为三种情况，根尖1/3，根中1/3，近冠1/3，表现为牙齿松动，牙齿稍显伸长，或牙齿移动。

3）冠根折 由于牙冠、牙根部都有折断，牙髓常有暴露，可表现为横折和纵劈两种情况。横折通常在牙冠唇侧龈缘上2～3 mm处有一近远中向横折线，有时牙冠唇侧部分已松动下垂，而舌侧仍与根面或牙龈相连。纵劈是折断线自切缘斜向根方，折断线通常只有1条，有时会有2条以上。

2.3.2 治疗方法

后牙冠根折若适合桩核修复的年轻恒牙可先作根尖诱导成形术，等待牙根发育完成后，再作桩核修复。前牙冠根折可根据牙根余留的长度决定保存牙根或拔除牙根。

3 儿童口腔不良习惯的矫治

儿童口腔不良习惯部分是婴幼儿生理行为的延续，部分是由某些心理原因引起，也可由一种不良习惯而引发另一种不良习惯。主要包括吮指、吐舌、异常唇习惯、口呼吸、夜磨牙等。长期的口腔不良习惯，会打乱儿童发育中的口腔软组织和硬组织的平衡，导致颜面、颌骨、牙齿和关节的畸形。畸形的类型和程度与口腔不良习惯，加于牙颌上压力的方向、位置、大小和时间有关。

3.1 吮指

吮指的发生率最高，发生的时间最早。吮指常会引起上颌前牙前移，下颌前牙后移，形成前牙深覆盖，甚至导致前牙间的空隙，继而产生不良的舌习惯，形成开合，使得面型、牙弓长度、高度及宽度都有明显变化，还会影响到发音及前牙正常的切割功能。在2岁前婴儿或幼儿早期，短时间吸吮拇指或其他手指，这种习惯可以看做是正常的，无须纠正，到3～4岁时大多可自行中止，一般畸形也会随之消失。4岁以后如仍有吮指习惯，则需要作矫治。矫治方法有:

1）劝导法 说明吮指的危害，劝其停止。2）腭网（刺）矫治法 适用于劝导法无效的患儿。3）指套矫治法 该方法适用于劝导法无效，口内不便戴腭网（刺）矫治装置的患儿者。

3.2 吐舌

吐舌习惯多发生在替牙期，如因口腔内前牙龋齿未及时治疗，有松动的乳牙或刚萌出的恒牙，此时有些儿童会用舌尖去舔，久而久之形成了吐舌的不良习惯。吐舌习惯也常继发于其他不良习惯（吮指、口呼吸等）。吐舌习惯由于舌尖伸在上下牙齿之间，致使牙齿咬合接触关系异常，前牙呈开合状。矫治方法有以下几种:

3.2.1 舌肌训练法

1) 舌尖位置训练法 正常吞咽时舌尖在上颌正中乳头的稍后方，此点称舌尖点。用棒冰柄确立此点，舌尖伸向此棒冰柄与腭部相接处，拿掉棒冰柄，舌尖保持不动，再将棒冰柄靠近舌尖，确认舌尖是否在正常位置上，反复10次。

2) 抬舌训练法 舌尖置舌尖点，尽量张口，使舌体升向腭部，然后用力拉舌向上，直到听到舌与腭分离的响声，反复10次以上。

3.2.2 唇肌训练法

1) 鼓气法 向口唇内侧注入空气，首先使上唇鼓起，接着是下唇，然后上、下唇都鼓起，每项反复10次。

2) 唇按摩法 将上唇尽量伸长，把下唇放在上唇上，下唇紧靠上唇下滑。或将棉花卷放入上唇的内侧，用力闭嘴，保持30 min，慢慢延长至45～60 min。

3) 解除颏肌紧张法 在下唇内侧放入棉卷，然后闭嘴30 min以上。

4) 口轮匝肌功能强化法 把系有线的直径2.5 cm的钮扣放入口腔前庭，用手拉紧系在钮扣上的线，心中默数5下就用力拉1次，反复10次。

3.2.3 矫治器法

在活动或固定矫治器上附加腭网。

3.3 异常唇习惯

数为咬下唇，可见下唇周围发红，溃烂，并可导致上颌前突或开合。有时也可见咬上唇的不良习惯，引起下前牙唇侧移动，而上颌前牙舌向倾斜，形成上下前牙的反合关系。矫治方法有:

1）指导儿童作唇肌训练，例如嘱患儿通过练习吹口哨等训练唇肌，当唇肌力量增加后，会有利于改变咬唇的不良习惯。

2）对于年龄较小的儿童可以在其唇部涂以适度异味食物。

3）如以上方法都不能奏效时，应当使用矫治器进行治疗。

3.4 口呼吸

口呼吸常由于鼻咽结构异常，过敏性鼻炎，扁桃体肥大或上呼吸道感染等原因而引起。由于张口呼吸破坏了口腔、鼻腔气压的正常平衡，口腔气压加大，鼻腔相对气压减少，可使鼻腔不能向下扩展，而造成腭盖高拱。又因为口呼吸时，两侧颊肌压迫牙弓狭窄，上前牙前突，患儿的颜面表现为开唇露齿。矫治方法为：

1）首先应去除病因，治疗引起口呼吸的鼻呼吸道等疾病。

2）采取唇肌功能训练法，此方法适用于上唇过短的患儿。

3）前庭盾矫治法，晚上戴前庭盾，白天有意识地用鼻呼吸，该方法适用于上述第一、二种无效的患儿。

4 夜磨牙

夜磨牙习惯是一种非功能性的咬牙或磨牙，群体中约有15%的儿童有一定程度的夜磨牙。精神因素是夜磨牙最常见的原因，有些儿童由于白天玩得过于开心，或过于疲劳，或是幼儿园和家长给孩子学习压力过重，都会使患儿入睡后大脑皮质仍处于兴奋状态，导致夜磨牙，此外因肠道寄生虫感染，寄生虫的代谢物进入人体，刺激熟睡儿童大脑的相应部位，也可引起咀嚼肌痉挛或持续收缩，反射性地产生夜磨牙。长时间的夜磨牙会造成乳恒牙咬合面的磨损，使牙齿高度变短，形成深覆盖等不良后果。矫治方法为:

1) 合理安排和调整孩子生活方式，注意白天不要玩得过度兴奋或疲劳，睡觉之前先让其松驰精神，避免刺激，包括不看刺激性较强的影视片。

2) 如有肠胃寄生虫或胃肠道功能障碍的患儿，应及时请医生检查治疗，排除夜磨牙病因。

3) 对夜磨牙较严重的患儿，应制作咬合垫（或称合垫，夜磨牙矫治器），在夜间睡眠时带用，可以防止牙齿磨损和矫治患儿夜磨牙的不良习惯。