姚 颖 李春华 孟 可

(南开大学医院内科，天津 300071)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见的微血管并发症之一，其引发的肾衰竭是DM患者主要死亡原因之一。近年来临床研究证明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)均能降低血压、减少蛋白尿，对肾脏有良好的保护作用，延缓DN进展〔1〕。本研究观察并比较单用氯沙坦和福辛普利及两药联合应用治疗DN的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2010年6月在长春中医药大学附属医院内科门诊及住院的92例2型DM患者，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。24 h尿蛋白定量≥0.5 g;空腹血糖(FPG)＜7.8 mmol/L，餐后 2 h血糖(2 h PG)＜11.1 mmol/L;血压＞135/90 mmHg。无酮症酸中毒、心力衰竭、肾功能不全，血钾正常。

1.2 方法 采用临床随机对照试验的方法，将92例DN患者分为三组，福辛普利组30例，男14例，女16例;氯沙坦组30例，男17例，女13例;福辛普利与氯沙坦联合用药组32例，男15例，女17例。三组患者的性别、年龄、病程、FPG、体重指数(BMI)、血压、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及24 h尿蛋白定量差别无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

所有患者均给予饮食控制、低蛋白饮食、口服降糖药、胰岛素治疗，将血糖控制在FPG＜7 mmol/L，2 h PG＜10 mmol/L。在此基础上，福辛普利组给予福辛普利(上海施贵宝制药有限公司，商品名:蒙诺)10 mg/d;氯沙坦组给予氯沙坦(杭州默沙东制药有限公司，商品名:科素亚)50 mg/d;联合组给予福辛普利10 mg/d和氯沙坦50 mg/d，疗程24 w。

1.3 观测指标 抽取静脉血用日立全自动生化分析仪7170A型测定FPG、血BUN、血Cr，血钾，;收集24 h尿量，采用比色法测定并计算尿蛋白定量。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件进行分析，实验数据以x±s表示，各组治疗前后比较采用配对t检验;组间差异比较采用方差分析，两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。。

2 结果

三组治疗前后各指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);而且由方差分析结果可知，联合用药组降血压作用明显优于福辛普利、氯沙坦组(P＜0.01)，说明福辛普利、氯沙坦以及联合用药均有显著疗效。方差分析结果，联合用药组降24 h尿蛋白作用优于福辛普利、氯沙坦组(P＜0.01)。BUN、Cr、血钾治疗前后差异均无统计学意义(P＞0.05)。联合用药组在治疗中有2例患者出现轻度高血钾，加用利尿剂治疗后降至正常范围内。见表2。

表1 三组患者的临床资料比较(x±s)

表2 治疗前后各组指标变化(x±s)

3 讨论

DN是糖尿病并发症之一，随着病情进展，最终导致肾衰竭。在DN早期，肾功能未受到损伤，由于高血糖、高胰岛素血症等因素，使肾血流量增加，出现肾小球内高压，可导致肾小球硬化。DN与肾素-血管紧张素系统(RAS)的异常病理性改变有重要关系。有研究发现除循环RAS外，肾脏组织局部RAS异常可能是DN进展的重要因素之一〔2〕。血管紧张素原是血管紧张素(Ang)Ⅰ的前体，在AngⅠ转换酶(ACE)的作用下转化成AngⅡ，AngⅡ具有很强的收缩血管作用，并促进血管平滑肌细胞增生，使肾脏血流动力学发生改变，导致肾小球滤过压增加，同时还促进肾小球系膜细胞增殖，间质内基质积聚，而导致肾小球硬化;随着病情进一步发展，进入DN期，此时出现大量蛋白尿，肾小球滤过率下降，血压升高明显，肾功能减低。AngⅡ引起肾小球入球与出球小动脉收缩，肾小球基底膜通透性增加，导致尿蛋白排出增多。ACE抑制剂ACEI通过阻断AngⅡ的生成，也能通过抑制缓激肽降解，发挥降压和肾脏保护作用。但AngⅡ还可通过ACE以外的途径生成，ACE阻断RAS系统作用不完全。ARB直接作用于AngⅡ受体，一方面阻断不同途径AngⅡ的生成，另一方面使AngⅡ对肾素反馈抑制消失，随着肾素水平增加，导致与其水平呈浓度依赖性的AngⅡ水平升高。国内外有研究报道，应用ACEI和AngⅡ受体阻滞剂(ARB)治疗DN，能明显降低蛋白尿〔3〕;联合应用两药对肾脏具有更好的保护作用〔4，5〕。本研究结果显示，无论是单用还是联合应用都能有效降低尿蛋白，且联合用药比单独用药降压效果和降低尿蛋白效果更显著。另外ACEI与ARB均有保钾作用，用药期间要定期监测血钾，及时掌握血钾变化。

1 Chen S，Evans T，Deng D，et al.Hyperbexosemia induced functional and structural changes in the kidney:role of endothelins〔J〕.Nephron，2002;90(1):86-94.

2 Egido J.Vasoactive hormaones and redal sclerosis〔J〕.Kidney Int，1996;49(2):578-97.

3 Jacobsen P，Andersen S，Rossing K，et al.Dual blockade of the renin-angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy〔J〕.Kidney Int，2003;63(4):1874-80.

4 Gibert RE，Cox A，Wu LL，et al.Expression of transforming groth factorβ1 and typeⅣ collagen in the real tubulointerstitiumin experimental diabetes:effects of ACE inhibition〔J〕.Diabetes，1998;47(3):414-22.

5 Ulicna O，Cizova M，Kolesar P，et al.Bioenergetics of liver mitochondria after administration of ramipril in experimental diabetes mellitus〔J〕.Bratisl Lek Listy，1997;98(12):687-94.