丁 琼 王万琴

(毕节市人民医院内分泌科，贵州 毕节 551700)

糖尿病肾病(DN)是微血管病变引发的严重并发症之一。是导致中老年糖尿病患者致病、致残、致死的重要因素。随着DN患者逐年增多，临床高血压透析负荷过重给患者造成巨大痛苦，并为之耗费大量人力及财力。因此，临床治疗该病需早期预防、准确施药、干预恰当可延缓DN病变发生。本研究选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)单用及联用干预DN病变发展，对比分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 样本对象选自2000年7月至2011年12月我院糖尿病专科门诊收治并确诊为DN的患者225例，随机双盲法选择受试对象并平均分成三组。ACEI组75例，男42例，女33例，年龄54～87〔平均(67.8±3.6)〕岁，病程3～12年，平均(6.2±4.8)年;ARB组75例，男38例，女37例，年龄51～86〔平均(68.5±4.2)〕岁，病程4～14年，平均(7.2±2.9)年;ACEI+ARB联合用药组75例，男45例，女30例，年龄53～85〔平均(61.3±2.7)〕岁，病程4～12年，平均(7.1±3.6)年。均符合国际WHO糖尿病分型及诊断标准、患病期间尿白尿白排泄率(UAER)＞20 μg/min，血糖 ≤8.5 mmol/L，血压≤135 mmHg，血肌酐＜169μmol/L。排除肝功能损伤、先天心脏病患者、急慢性肾功能受损及炎症病史先天心脏病患者，所有患者电解质及肾功能维持正常值，未服用相关抗生药物。各组年龄、性别及相关指标在治疗前比较无显著差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 三组患者患病期间均进行饮食调控、适当运动、注射胰岛素及口服降糖药物以保证血糖控制在正常浓度范围之内，即空腹血糖保持在7.5 mmol/L，餐后2 h血糖不得高于10.5 mmol/L。在此基础上，ACEI组每日1次服以贝那普利进行治疗，7 d后加至25 mg/d;ARB组，每日一次服用缬沙坦45 mg进行治疗，7 d后加至70 mg/d;联合用药组同时服用上述两种药物予以治疗，每日一次。一个疗程10 w后进行血压、血糖及尿蛋白和血肌酐等指标检测，观察其变化情况。

1.3 疗效判断 显效:尿蛋白排出量下降明显，血浆浓度恢复正常，血压及各指标均改善显著;有效:尿蛋白排出量有所下降，血浆浓度升高未达到正常值，血压及各指标趋于正常或临界状态;无效:治疗前后各指标未能改善，总体无变化〔1〕。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间采用t值检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 三组DN患者疗效比较 ACEI、ARB单用，联用一个疗程后，各组患者病情均有好转，但ACEI+ARB联合用药组治疗总有效率明显高于ACEI组和ARB组，差异显著性 (P＜0.05)。见表1。

2.2 三组DN患者治疗前后各个指标变化比较 三组药物治疗后均能有效降低尿蛋白排出量及血压指数，ACEI+ARB联合组降低数值相比于其他两组有显著差异(P＜0.05)，且对比ACEI、ARB单独使用在血清离子含量及血肌酐浓度方面，变化无差异性(P＞0.05)。见表2。

表1 三组DN患者疗效比较(n)

表2 三组DN患者治疗前后各个指标变化比较(x±s)

3 讨论

近年来，ACEI与ARB在DN患者中全面广泛应用。MMC主要作用机制是药物经消化道传输并分别作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的不同病变部位〔2，3〕，能短时间内释放激素受体，有效改善肾小球滤过作用、肾小管重新收以及肾脏内高压、高氧、高脂的三高状态，对急慢性肾功能损伤有重要临床意义。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)为该系统关键活性激素，其动力学血流模式与非动力学血流逆反模式是造成肾脏压迫衰竭的主要病理〔4〕。该激素抗原与特异性受体AT1和AT2融合交接，选择性滤过肾小球动脉系统，致肾内渗透压过高，成尿蛋白滤过加剧，最终引发肾小球吸收及过滤功能受阻，造成肾脏重复性、功能性损伤。ACEI在三羧酸循环途径抑制血管紧张素形成，从而扩张出球小动脉，降低灌注压及过滤体通透性增强，尿蛋白排出减少〔5〕。同时，ACEI能抑制缓激肽分解多度，使缓激肽功能增强而保护肾脏。ARB通过与特异性受体结合，可形成内皮细胞分裂增殖、功能性肥大及氧化激活、收缩血管，促进肌细胞纤维化等〔6〕。可见，两种药物结合使用能同时降低AngⅡ生物活性而发挥互补作用，在阻滞RAAS，延缓激素肽作用方面发挥协同作用。

ACEI通过抑制ACE而阻止AngⅡ的生成，但由于AngⅡ还能通过ACE以外的酶如糜蛋白酶、组蛋白酶G及胃促胰酶途径生成，故ACEI阻断RAAS不完全。ARB则通过与AT1受体的结合而抑制AngⅡ的活性，所以其效果不会被非ACEI依赖的AngⅡ的产生所抵消。因此单独应用ACEI或ARB都不能完全阻断AngⅡ的效应。本研究表明，无论是单独使用上述两种药物或联合运用，均对ND患者有一定临床治疗效果，可改善糖尿病患者各项指标超值现象，但ACEI+ARB联合用药较单独使用疗效更加明显，且用药简单易行、无副作用及恢复较快、并发症少等优势，短期服用效果明显，值得推荐使用。

1 郭业新吕冬梅.糖尿病肾病药物治疗进展〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2009;10(3):281-2.

2 甘 平，朱世彦.不同组织亲和力ACEI对慢性肾小球肾炎患者尿蛋白水平的影响〔J〕.医学临床研究，2010;27(9):1707-9.

3 李 燕，李双庆.ACEI与ARB临床联合应用防治糖尿病肾病〔J〕.华西医学，2008;23(1):181-2.

4 Kunz R，Frienrich C，Wolbers M，et al.Meta-analysis:effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the reninangiotensin system on proteinuria in renal disease〔J〕.Ann Intern Med，2008;148(1):30-48.

5 陆菊明，卢艳慧.重视糖尿病肾病的防治〔J〕.中华内科杂志，2007;46(3):179-80.

6 魏吉林.葛根素与依那普利合用治疗糖尿病肾病疗效观察〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2007;8(2):107.