马 爽 于汪伯 李 兵 王 磊 张 睿 张世英

(吉林省人民医院肾内科，吉林 长春 130021)

高通量透析(HFHD)已广泛用于终末期肾病(ESRD)的肾替代治疗，其中使用纤维素膜占83%，人工合成膜占17%〔1〕。至2000年，使用人工合成膜的患者已达到60%，其中高通量合成膜占65%。本文对常规行血液透析治疗的老年慢性肾衰竭患者进行连续3个月的HFHD治疗，观察疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例老年慢性肾衰竭患者均长期在我院血液净化中心接受血液透析治疗，其中男13例，女15例，年龄65～77岁，平均69.6岁，已行血液透析治疗9个月～8年，既往透析方案CHD+HDF:CHD为Fresenius4008B机型，应用低通量透析器〔FreseniusFX5，空心聚砜膜，面积1.0 m2，超滤系数(Kuf)8 ml·h－1·mmHg－1〕，3 次/w，每次 4 h，血流量 Qd:220～260 ml/min，透析流量 Qb 500 ml/min;HDF为 Fresenius4008S机型，应用高通量透析器(FreseniusHF80S，面积1.8 m2，Kuf 55 ml·h－1·mmHg－1，空心纤维聚砜膜)，每隔 2 w透析1次，每次4 h，血流量Qd 250～300 ml/min，透析流量Qb 500 ml/min。

1.2 方法 28例患者由CHD+HDF改为HFHD，Fresenius4008B机型，透析器改用德国Fresenous公司FX80高通量透析 器 (FreseniusFX80，面 积 1.8 m2，Kuf 59 ml· h－1·mmHg－1，空心纤维聚砜膜)，透析次数3次/w，每次4 h，血流量Qd 220～260 ml/min，透析流量Qb 500 ml/min。两种透析均应用低分子肝素抗凝;滤过器及透析器均无复用;应用碳酸氢盐透析液及全电脑控制容积超滤透析机，同时降压、改善贫血、纠正钙磷代谢等治疗保持不变。

1.3 观察指标 观察HFHD治疗1、3个月时血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血磷(P)、血钙(Ca)、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、甲状旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)含量，均在透析前采血检测。同时观察透析患者干体重、血压、尿量、主观感觉(透析后疲乏、睡眠、食欲、骨痛、尿毒症性皮肤瘙痒及精神症状等)改善情况。主观感觉采用问卷形式调查。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件处理，计量资料采用x±s表示，组间比较用t检验。

2 结果

患者经过 HFHD 治疗1、3个月后，血液中 BUN、Scr、Ca、P与治疗前相比无明显变化(P＞0.05)，而TG、iPTH和β2-MG在治疗1、3个月与开始相比均明显下降(P＜0.05，P＜0.001);Hb和ALB和在治疗3个月后明显高于治疗开始时(P＜0.05，表1)。与治疗开始相比，患者睡眠差、食欲差、乏力、骨关节疼痛、尿毒症性皮肤瘙痒、神经精神症状等症状在治疗1个月后大部分明显减轻或完全缓解，干体重明显增加、血压平稳;持续HFHD治疗3个月后临床效果更加明显(表2)。

表1 28例患者HF-HD治疗1及3个月各项实验室检查指标的变化(x±s)

表2 28例患者HF-HD治疗1、3个月自觉症状的变化〔n(%)〕

3 讨论

维持性血液透析患者可出现许多并发症，老年血液透析患者并发症更为明显。目前认为血磷、血脂及β2-MG等中大分子物质在机体各部位堆积、沉着是维持性血透患者出现继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变和心血管并发症的重要危险因素。以往多数采用几次常规血液透析(CHD)中增加一次血液透析滤过(HDF)的方式，即CHD+HDF。目前常采用HDF等方法清除上述物质，但HDF需要特殊的机器设备和大量的置换液，故使治疗费用明显增加，因此限制了它的连续使用。另外，这种间歇式的HDF的治疗方式并未减少慢性透析患者相关并发症的发生。HFHD采用高通量高生物相容性膜透析器，可以明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激，以弥散作用清除小分子毒素，在增加超滤量的前提下以对流作用清除低分子蛋白，同时以吸附的形式清除中大分子物质〔2〕，这种透析方式不需要特殊的机器设备，价格低廉，是目前常规血液透析的发展方向。同时，可以明显降低维持性血液透析患者的并发症，提高慢性肾衰竭患者生存质量及生存率，减少患者的住院率及医疗费用，效价比高。HFHD是用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，其溶质清除的机制包括弥散、对流和吸附〔3〕，高通量血液滤器要求膜超滤系数 Kuf≥20 ml·h－1·mmHg－1〔4〕。本研究发现HFHD对BUN、Scr、P、Ca等小分子物质的清除与普通透析没有明显差别，而对iPTH、β2-MG等中、大分子溶质的清除明显优于普通透析，与国内报道一致〔5〕。和普通透析相比，HFHD治疗3个月后TG浓度明显降低。高通量透析能够改善血液透析患者的脂代谢异常。Josephson等〔6〕发现接受高通量透析的患者TG水平较低，女性患者H D L升高。Ingram等〔7〕研究发现，高通量透析的患者脂蛋白脂酶的活性增加，故能够减少心血管事件的发生。

患者主观症状不同程度的减轻或完全缓解也与中、大分子物质的清除有关。HFHD能显著改善患者营养状况，治疗效果明显优于CHD+HDF方式。此外，HFHD还有保护残余肾功能、减轻炎症反应和氧化应激、降低透析病人死亡率等方面的作用〔8〕。

虽然单次行HDF或HF比HFHD清除β2-MG的能力更好，但由于当前我国经济原因，大多数血液透析患者享受不到HDF和HF长期治疗的益处。接受HDF或HF治疗的大部分患者，也仅仅能负担每周1次或每2周1次的治疗费用，其余治疗则使用普通血液透析，故达不到HDF和HF应有的治疗作用。而对他们实施HFHD治疗，在经济上和技术上都是可行的，是一种最经济有效的可行途径，减轻患者的医疗费用，减少患者的住院率、死亡率，延长寿命、提高生活质量。

1 季大玺.高通量血液透析的可能益处〔J〕.中国血液净化，2005;4(7):349-51.

2 Klinkman H，Vienken J.Membrances of dialysis〔J〕.Nephrol Dia Transplant，1995;(10)S3:39.

3 陈 欣，季大玺.高通量血液透析〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2005;14(1):78.

4 王海燕.肾脏病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:1959.

5 陈雄辉，李震生，吴培根，等.高、低通量血液透析及联机血液透析滤过清除溶质的效果比较〔J〕.中华肾脏病杂志，2006;22(3):158.

6 Josephson MA，Fellner SK，Dasgupta Am，et al.Improved lipid profiles in patients undergoing high-flux hemodialysis〔J〕.Am J Kidney Dis，1992;20(4):361-6.

7 Ingram AJ，Parbtain A，Churchill DN.Effects of two low-flux cellulose acetate dialysis on plasma lipids and lipoproteins-a cross-over trial〔J〕.Nephrol Dial Transplant，1998;13(6):1452-7.

8 European Best Practice Guideline for SectionⅡ.Hemodialysis adeguaey〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2002;17:16.