张本田 刘瑞龙 李虎 刘文望 徐明 许振龙

肩锁关节全脱位及锁骨远端不稳定骨折采用非手术治疗，效果不理想，进行手术切开复位内固定，于2007年3月至2010年11月，我们采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位及锁骨远端不稳定骨折21例，取得了满意的疗效。现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组21例，男17例，女4例，年龄18岁－56岁，平均年龄34.6岁，左侧14例，右侧7例，肩锁关节全脱位18例，锁骨远端不稳定骨折3例，受伤时间1小时－7天，平均3天，均为闭合性损伤。受伤原因，交通事故13例，砸伤3例，高处坠落伤5例。手术前肩关节标准正位X线片，见锁骨远端下缘高出肩峰上缘，即为有手术指征。手术时间40分钟－70分钟，术中出血50ml－150ml。

2.手术方法:手术均采用颈浅丛+臂丛麻醉，患者仰卧位，患肩下垫一薄枕以抬高患肩。头部转向健侧，作肩峰向锁骨外三分之一处稍呈弧形入路，切口长约8－10cm，从肩锁关节上面起，沿锁骨上面向内侧延长。切开皮肤，皮下组织，于阔筋膜表面将皮瓣向上翻起达锁骨上缘切开深筋膜，显露三角肌和胸大肌间隙，以及三角肌在锁骨远端的止点，检查有无三角肌断裂，或断裂部位，确定脱位类型。将三角肌在锁骨止点处剥开，并将锁骨骨膜剥离至锁骨后侧，显露肩锁关节及喙突，检查关节盘是否碎裂，切除碎裂的软骨盘，保护肩锁关节囊。复位肩锁关节，观察喙突韧带的松弛度，选一合适的锁骨钩钢板，钩部插入肩峰下，钢板部分下压锁骨，使肩锁关节复位，通常以锁骨远端低于肩峰约1－2mm为宜。然后，用螺丝钉固定钢板于锁骨，注意近端不少于三根螺丝钉，钻孔不宜太深，以免误伤锁骨下神经血管，修补关节囊后以3－0可吸收缝线"8"字修补缝合喙锁韧带即可关闭切口。术后三角巾悬吊保护，不用外固定，早期活动手及肘关节，2周拆线，3周后逐渐练习抬高患肢及肩关节运动，半年内避免重体力劳动。

结 果

本组21例，均获随访，随访时间4－26月，治疗效果按 karlsson疗效标准，优19例，良2例，优良率100%。

讨 论

1.肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的肩部损伤，对TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位及移位的锁骨远端骨折多采用非手术治疗，TossyⅢ型肩锁关节脱位及不稳定锁骨远端骨折以往采用克氏针张力带钢丝，重建钢板，螺丝钉固定，人工韧带等。这些方法虽然能达到固定及复位的效果，但妨碍了锁骨于肩胛骨的相对活动，这种静力重建方法有一定不足，克氏针经肩锁关节固定，限制了肩锁关节微动，术后病人早期活动，克氏针钢丝易断裂松动导致关节再脱位或者骨折再移位或需长时间外固定发生关节僵硬，锁骨钩钢板有良好的固定效果，术后不需制动及任何外固定，为肩关节的早期活动创造了良好的条件，有效防止了肩关节的粘连，肌肉萎缩和肩关节僵硬［1］。

2.锁骨钩钢板是一种较新型的肩锁关节脱位及锁骨远端不稳定骨折的内固定材料，分左右两侧钢板，形态与锁骨相匹配，在设计上符合肩锁关节的解剖特点及生物力学固定原则，其固定后紧贴锁骨和肩峰，固定后不直接通过肩锁关节，允许肩关节外展、上举时保持其生理微动，有利于恢复肩锁关节的正常解剖关系，重建肩锁关节稳定性，恢复了肩锁关节活动功能和防止继发性创伤性关节炎。

3.锁骨钩钢板插入肩锁关节后方的肩峰下关节囊外的钩，形成杠杆样的作用，在锁骨远端产生持续而稳定的固定作用，使肩锁韧带，喙锁韧带断裂的重建及修复提供了稳定，无张力空间，提高了韧带及软组织的修复质量［2］。

4.锁骨钩钢板内固定的主要并发症是肩峰下撞击征，为了减少其发生，手术者应注意以下几点:

(1)将锁骨钩钢板的尖端植入时，应避免反复插试，减少插入的过程中尖钩对肩袖的损伤。

(2)锁骨钩钢板的尖钩端尽量植于肩峰的后下方，减少对肩袖的影响。

(3)尽量选用尖端偏钝、小、薄且与肩峰相吻合的锁骨钩钢板，必要时折弯。

(4)术中操作动作的轻柔，降低医源性肩袖损伤的概率。

(5)术后指导患者进行功能锻炼，嘱患者避免行剧烈的外展，上举运动。

1 Karlsson J，Amarson H，Sigurjosson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacronial ligament transfer［J］.Arch orthop Trauma Surg，1986，106(1):84.

2 刘小敏，肖伟平，汤敏予，等.插入式锁骨钩钢板的临床应用［J］.江西医学院学报，2007，47(2):52 －53.