口服降糖药联用是趋势

《糖尿病天地》：多项研究显示，大多数2型糖尿病患者都需要多药联用才能控制好血糖。请您解释一下，为什么多种口服降糖药联用会是必然的。

翁建平教授：从病理生理变化来看，很大比例的2型糖尿病患者同时存在比较严重的胰岛素抵抗和胰岛细胞功能缺陷，因此往往需要口服降糖药联合用药才能有效控制血糖。1）有资料显示，在2型糖尿病被确诊时，患者的胰岛细胞功能大多已经衰减到健康水平的50%，此后随着疾病进展，胰岛细胞功能还会逐渐下降（大约每年下降4%～5%）。2）前瞻性研究显示，胰岛素抵抗在2型糖尿病出现前10～20年就已存在，而且与2型糖尿病的关联十分恒定。由于目前还没有一类降糖药靠单药即可同时有效解决上述两方面问题，所以联合治疗往往是必需的。

从临床研究数据来看，国内外的很多研究均证实，口服药物的联合使用已是血糖达标的必然手段。2008年发表的一项美国调查研究（Arch Intern Med.2008 October 27; 168(19): 2088 2094）证实，联合治疗已经越来越成为糖尿病治疗的重要手段。单药治疗所占的比例从1994年的82%下降到了2007年的47%，而联合用药的比例从18%上升到了53%。而中国2型糖尿病口服药物治疗模式调查研究（ChinaDiaStage)的初步研究结果也表明：在我国，选用两种降糖药物联合治疗的比例已经达到了45.4%，远高于单药治疗（35.8%）所占比例。因此，联合用药已经成为大势所趋。

总之，选用口服降糖药物联合治疗是和糖尿病的病情密不可分的。英国的UKPDS和其他的一些大型研究均证实，选用单一药物治疗无法良好地控制HbA1c，不管是胰岛素、胰岛素促泌剂还是双胍类药物，随着病情的发展，都无法达到良好控制血糖的标准，因此，药物的联合治疗将成为必然的手段。

口服降糖药联用有优势

《糖尿病天地》：口服降糖药联用有哪些优势，请您从疗效、安全性等方面进行解释？

翁建平教授：1.降糖效果更好 联合不同降糖机制的口服药物治疗，能同时从多个途径控制血糖，降糖效果更好。

2.更早控糖达标 因为我们都知道，糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症，很多糖尿病并发症往往在诊断之前就已经发生，因此对糖尿病的早期干预就显得尤为重要，而早期的联合治疗可以更早的达到治疗目标，延缓病情的发展，减少并发症发生发展的风险。

3.更能安全降糖 与单药加量相比，多药小剂量联合治疗安全性更好。因为小剂量联合治疗除了有效控制血糖外，还可以减少单种药物的剂量，从而减少其不良反应的发生风险。

口服降糖药联用分形势

《糖尿病天地》：请您介绍一下临床医生在联用口服降糖药时应遵循哪些联用原则，如哪些类型的口服药可以联用、分别适用于哪种情况的病人。

翁建平教授：我国在2008年底就曾基于大量循证医学证据提出了符合现代治疗理念的糖尿病控制模式——REACH策略（Risk factors management、Early intervention、All-aspect glucose control、Combination rationality、Hypoglycemia prevention），其中特别强调了联合用药的基本原则——糖尿病治疗要合理配伍，避免不良反应增加,并提倡联合应用不同作用机制的降糖药，以使不同药物的作用达到互补效果。目前，可供临床医生进行联合用药的降糖药物种类很多。原则上，只要作用机制不同，都可以联合应用。临床上，联合应用作用机制不同的药物时应遵循以下的原则：

1) 发挥不同类型药物的优点。

2) 避免/减轻不同类型药物的不足之处。

3) 提高药物疗效和安全性。

4) 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物。

5) 考虑经济情况。

6）对于具体的病例应具体选择联合方式。

至于起始联合治疗的时机选择，美国内分泌医师协会（AACE）指南曾做了具体说明：

* 诊断糖尿病时HbA1c在6.5%～7.5%的患者若单药治疗2～3个月疗效不佳，就应考虑进行药物的联合治疗。

* 诊断糖尿病时HbA1c在7.6%～9.0%的患者，起始即应进行联合治疗。

《糖尿病天地》：曾获得班廷奖的DeFronzo教授根据2型糖尿病病理生理机制提出了三联用药，即在生活方式干预基础上联用二甲双胍、格列酮类和GLP-1类似物，您认为这种理论是否合理，二甲双胍与格列酮类联用有何优势所在？

翁建平教授：二甲双胍目前处于糖尿病治疗中基础用药的地位，因此联合用药方案大多都含有二甲双胍，目前已上市的很多复方制剂也都是将其他药物和二甲双胍进行联合。从作用机制来看，二甲双胍具有抑制肝糖原分解、改善外周胰岛素抵抗、改善纤维蛋白溶解等多重作用；而吡格列酮则是通过激活PPAR-γ受体，从根本上来改善胰岛素抵抗，同时兼具改善血脂、血压，保护胰岛细胞等多种作用，二者联合既可以加强改善胰岛素抵抗和降低血糖的共同功效，又可以发挥各自的优势，在降低血糖的同时，改善血脂和保护心血管。我们知道，糖尿病的心血管事件是导致患者死亡的首要因素，而这两种药物均可以显著减少心梗、卒中等心血管事件的发生，因此两者可谓是强强联合。对于通常伴有高血脂、高血压的糖尿病患者来说，吡格列酮和二甲双胍的联合无疑是优先选择。