乔治

关于血压控制目标的问题，一直以来是我们谈论的热点。已经有大量的证据提示将血压控制目标定在140mmHg已经非常合适，没有必要一定要将其控制到130mmHg以下，即便是对于糖尿病患者而言。最近更新的NIH和NICE指南中都提到了这个信息，JNC8肯定也会涉及这方面的内容。那么，您是怎样看待这个问题的？

Agarwal教授（美国印第安纳大学医学院肾脏学系）：许多研究表明，将血压更加积极地控制到130/80mmHg以下，对于糖尿病和肾病患者而言，并不会比控制在140/90mmHg以下带来更多益处。首先，很多患者的血压很难控制到130/80mmHg以下，这需要更多的资源、更多的药物以及随之而来的费用增加。血压控制得较低意味着可能要面临更多的低血压事件。因此，将血压控制在130/80mmHg以下给患者带来的净获益（net benefit）并不优于血压控制在140/90mmHg以下。

我认同某些指南根据我们目前所掌握的资料所制定的血压控制目标值（<140/90 mmHg），但是这些指南在血压治疗方面给出的建议似乎有些“精神分裂”。例如，NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）制定的指南一边告诉我们应该使用动态血压监测（这里指家中测量的血压——本刊注）来诊断高血压，一边告诉我们高血压的所有治疗都应依据诊室血压监测结果做出。

关于根据家中测量的血压来指导治疗的研究数据有限，但是在这方面至少有一项质量很好的试验，该试验由McManus及其同事在英国完成，并已发表在《柳叶刀》期刊上，该实验表明，如果在家中进行血压监测，并允许患者根据血压的数据调整降压药物来实现制定的目标值——这种方式类似于胰岛素的治疗——那么6个月或1年后，患者的血压能够被更好控制。所以，我一直使用家中测量的血压数据来指导治疗，而不仅仅用于诊断。如果按照我的方式，那么家中的血压目标值应在135/85mmHg以下，这个数值往往比诊室所测得的血压水平低5mmHg。

您的这个经验确实不错。事实上，我也一直是这么做的，我想很多高血压专家也是这么做的。就血压目标<140/90mmHg而言，需排除蛋白尿，特别是蛋白尿水平远高于300mg/L，甚至达到了500mg/L或更高的情况，这种情况常见于慢性肾病患者。虽然这些患者通常会首选去糖尿病门诊就诊，但是大部分最终会被转诊给肾病专家。对于这类患者来说，有明确数据提示血压控制目标值应定在130mmHg以下。回顾性研究数据一致认为，血压目标值在130mmHg以下可以减少蛋白尿。您对此的看法呢？

Agarwal教授：是这样的，蛋白尿患者的相关证据也是基于对一些临床试验的回顾性分析。到目前为止还没有针对不同蛋白尿水平的患者所开展的前瞻性随机对照试验结果出现。

由Katrin Uhlig发表在美国《内科学年鉴》上的一项荟萃分析表明，我们可以制定较低的血压控制目标，但是达标是另外一回事。对于一些肾病患者而言，把血压降下来很难，如果患者能够在家中成功达标，把血压降至135/85mmHg以下，就已经非常好了。较低的血压虽然会带来更好的结局，但是实际降压治疗后的血压值和制定的目标值是两回事。因此，很难说制定的目标值和更好的结局之间有因果关系，如果患者在家中把血压目标值控制在135/85mmHg以内，那么我想可以认为已完成了90%的工作了。

这是非常好的观点，我同意这一点。事实确实如此。临床上我一直尽量使患者的血压达标，大概有75%～80%的患者血压达标了，但是通常需要联用6种药物才能使这些患者达标。因此，临床医生应该让患者明白血压达标是一项非常艰巨的任务，对于那些血压达标并能够耐受治疗的患者来说，应当予以鼓励和表扬。生理学上的个体差异限制了能否实现并耐受所制定的血压控制目标，我想所有医生都需要明白这一点。我们期待着JNC 8的面世。

《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，治疗未达标不应视为失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险。