杜洁 徐英芳

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠25周之前，以瘙痒及黄疸为特点的疾病，主要危及胎儿安全。而双胎又属高危妊娠，两者并发对胎儿的危害更大，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围生儿死亡率增高。自2008年4月至2011年12月在我院住院的孕妇中双胎合并ICP共13例，本文通过对13例双胎合并ICP患者进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄20～35岁，发病孕周14～39周左右;初产妇12例，经产妇1例。既往均无ICP病史，无死胎死产史，无新生儿死亡史。并发妊娠期高血压疾病2例，合并糖耐量异常2例，合并产前发热:上呼吸道感染1例。建卡时发现胆汁酸升高2例。

1.2 诊断标准 B超检查提示双胎妊娠;在妊娠期出现皮肤瘙痒;总胆汁酸水平升高;肝功能异常，主要是丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酸轻度升高;可伴轻度黄疸，血清胆红素轻度或中度升高;患者一般情况良好，无明显呕吐，食欲不佳，乏力及其他疾病症状，排除病毒性肝炎及肝胆结石、胆管阻塞及皮肤疾患。一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常。

1.3 治疗 13例都住院治疗，左侧卧位，吸氧(3～5 L/min)，30 min/次，2 次/d，自测胎动计数1 h，3 次/d，测胎心 3次/d，每日行胎心监护1次，其中3例足月者入院前有皮肤瘙痒，未就诊，入院后查肝功能及胆汁酸升高，即刻行剖宫产终止妊娠，术后随访肝功能及胆汁酸均成下降趋势，7例口服熊去痒胆酸500 mg，2次/d及多烯磷脂酰胆碱胶囊457 mg，3次/d，予能量支持治疗(1次/d，7 d为1个疗程，休息7 d后，再继续)，3例在口服熊去痒胆酸500 mg，2次/d及能量支持治疗时同时使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液(商品名:思美泰)1000 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，1次/d，7 d为1疗程，休息7 d后，再继续。不足月者分娩前予地塞米松10 mg静脉滴注，4次/d，3 d。每周监测肝功、总胆汁酸及彩超，再决定治疗方案或终止妊娠时间。终止妊娠:凡双胎孕周达36周以上者一旦确诊ICP及时终止妊娠。而34周＜孕周＜36周者若有产科合并症或治疗效差，瘙痒重、母血总胆汁酸居高不下或胎监提示异常者，在尽可能行促胎肺成熟的情况下并在孕周达35周以上剖宫产终止妊娠。孕周＜34周治疗效差，瘙痒重、母血总胆汁酸居高不下转上级医院。

2 结果

13例ICP患者均有不同程度的皮肤瘙痒症状，予保肝治疗降胆酸后4瘙痒症状明显减轻或消失，巩膜及皮肤黄染渐减退，胆汁酸渐下降，肝酶逐渐下降，除其中1例于孕35+3周早产顺产外，余12例均在积极干预后剖宫产终止妊娠，2例新生儿转儿科治疗2 d，母婴均治愈出院。其中3例因瘙痒症状无明显减轻，胆汁酸下降不明显，肝酶升高采取剖宫产，这3例中2例于孕35+3周手术终止妊娠。2例31～34周瘙痒症状无明显减轻，胆汁酸下降不明显，肝酶升高转上级医院，予电话随访，均于孕36周余采取剖宫产，母婴均治愈出院。2例新生儿转儿科治疗2 d，母婴均治愈出院。其中2例产妇产时出血偏多，行B-Lynch捆绑术。

3 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症是一种妊娠期特发性疾病，其病因目前尚不十分清楚，可能与雌激素、遗传与环境等因素有关。妊娠期胎盘合成雌激素，孕妇体内雌激素水平大幅度增加导致胆酸代谢障碍、胆汁流出受阻、胆汁回流增加，肝小叶中区和毛细血管内胆汁淤积及胆栓形成，从而导致妊娠期肝内胆汁淤积症的发生。同时肝脏中酶的异常可引起胆红素代谢异常。高雌激素水平的多胎妊娠，ICP的发病率比单胎妊娠高5倍以上，对胎儿危害极大，流行病学资料表明ICP的发生有明显的地域和种族差异，此表明遗传和环境因素也与ICP的发生有关。

双胎妊娠合并ICP患者围生儿病率和病死率明显增高。双胎孕期应缩短检查间隔，而ICP对胎儿危害严重，关键在于早发现、早诊断、早治疗。一旦确诊双胎合并ICP，宜住院保肝支持治疗，加强胎儿监护，必要时予促胎肺成熟，一旦胎儿成熟、治疗后肝酶及胆汁酸仍进行性升高、皮肤瘙痒症状加重或监护中发现异常则及时终止妊娠以降低围生儿的病死率。

［1］乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:147.

［2］丰有吉，沈铿.研究生妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2011:137.