金中红

剖宫产术为产科最常见的手术，它可以避免自然分娩带来的巨大痛苦，加上一些社会因素的诱导，我国近年来剖宫产率逐渐上升，术中娩头困难的发生率也随之上升，如果处理不当可导致母儿损伤。如果娩头时间超过150 s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率就会明显增加［1］。娩头困难还可造成子宫切口撕裂伤、毗邻器官损伤、产时产后出血、子宫切口愈合不良等严重并发症。本文对我院2009年9月至2011年9月剖宫产术中发生的124例娩头困难病例的发生原因及处理措施做回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年9月至2011年9月共剖宫产1326例，其中发生娩头困难的(指徒手取胎头时间超过1 min［2］)124例，娩头困难的发生率为9.35%，胎头高浮49例，胎头过低46例，切口相对过小9例，麻醉效果不佳12例，其他原因8例。

1.2 原因及处理方法 ①胎头高浮:随着选择性剖宫产比例的增加，胎头高浮所致娩头困难也明显增加。此时，一般处理方法是协助胎头俯曲成接近于正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头［3］。破膜后吸取羊水，助手下推并固定宫底，待胎头枕骨达切口下方后，术者右手进入宫腔协助胎头俯屈同时向上托胎头，左手将腹壁及子宫切口的上缘向上牵拉，协助胎头娩出。此法不能凑效时，可于子宫肌层注射2～5 u缩宫素，借助子宫收缩力促使胎头下降，助手于宫底轻加腹压，术者将腹部拉钩置于子宫切口上缘内，左手轻轻下压胎头并向上提起子宫切口上缘，右手伸入宫腔借助杠杆原理将胎头娩出。②胎头过低:胎头过低多为经过充分试产，胎头下降至坐骨棘水平以下，胎头与骨盆间隙小，造成胎头困难。胎头深陷致娩头困难者，我院均采取腹壁及子宫纵切口，避免因子宫下段过薄而致子宫切口向下撕裂，术者用先向上提拉胎肩以便胎头从盆腔解脱，助手经阴道上推胎头，再行手娩胎头。若胎头下降过低，上推胎头困难时，可行内倒转加臀牵引助娩。③切口相对过小主要原因为产妇肥胖、子宫下段形成不佳、既往手术瘢痕组织弹性差、巨大儿常规切口相对较小、追求美观使腹部切口过小等。根据上述情况选择合适的切口。④麻醉效果不佳:新式剖宫产对麻醉的要求较高，麻醉效果不满意则肌松效果差，腹直肌和前鞘不能有效松弛，限制了子宫切口的暴露，直接影响胎头娩出。术中遇此情况，可部分剪断两侧腹直肌，解除切口梗阻，迅速娩出胎儿。我院发生的12例麻醉效果不满意者均为硬膜外麻醉，使用腰硬联合麻醉的肌松效果均好。⑤其他原因:主要为胎头头位置不正、术者经验不足、操作不熟练、术者与助手配合不默契等。

2 结果

本组124例剖腹产术中娩头困难者，5例发生子宫下段切口裂伤，切口全部甲级愈合，9例发生新生儿轻度窒息，3例新生儿重度窒息，转儿科治疗后均痊愈出院。母儿均无并发症出现。

3 讨论

剖宫产作为母胎紧急状况下的急救措施、阴道生产之外的补救分娩方式，已经是产科非常基本的手术，也是世界范围内妇女们接受的最普遍的手术［4］。其目的是母婴安全，尤其是胎儿安全，并力求把母婴损伤等并发症降到最低。而剖宫产术中胎头娩出又是手术的关键步骤，如果处理不当就会导致母婴损伤。近年来，随着剖宫产率的增加，术中娩头困难的发生率也在逐渐增加，如何降低术中娩头困难的发生率及正确处理娩头困难，降低母婴损伤，已成为我们产科工作中的一大难题。娩头困难的主要原因与胎头高浮或下降过低、麻醉效果不满意、切口选择不正确、患者体态肥胖、术者操作不熟练等因素有关。随着选择性剖宫产率的增加，胎头高浮的发生率明显增加，因此加强产前健康教育，严格把握剖宫产指征，减少一些不必要的剖宫产，可减少娩头困难的发生率;对于阴道试产者，应严密观察产程，及时发现及处理产程异常，胎头深嵌多已经过充分试产，容易造成胎儿产伤及子宫切口撕裂，引起难以控制的出血［5］，要尽量避免因过度试产而造成的胎头深嵌所致娩头困难;麻醉效果不佳时，可取腹壁纵切口，以便于顺利娩出胎儿，腰硬联合麻醉，起效快，肌肉松弛良好，可减少切口梗阻所造成的娩头困难;加强责任心，术前认真评估，若估计胎儿巨大、产妇腹壁肥胖及腹壁瘢痕弹性差者应适当延长切口，估计子宫下段横切口娩出困难者，应行子宫下段纵切口，切忌单纯追求美观，而造成娩头困难。术者拥有良好娴熟的手术技巧、及助手的默契配合也是手术成功的关键。

综上说述，只有严格把握剖宫产指征，严密观察产程，选择适当的手术时机，术前充分评估，选择合适的切口，良好的麻醉，拥有娴熟的手术技巧，助手的默契配合，细致耐心的工作作风，沉着冷静的应变能力，才能有效降低剖宫产术中娩头困难的发生，减少母婴并发症的发生，最大限度的保证母婴安全，提高产科质量。

［1］田孝昆，刘元姣.实用妇产科手术损伤学.北京:科学出版社，2000:323.

［2］周立岩，江桂玲.剖宫产术中胎儿娩出困难临床分析.中国妇幼保健，2008，23(36):5160-5162.

［3］Hemakr-Johanson R.Techniqes for perfoming caesarean section.Bese pract Res Clin Obstet Gynaecol，2001，15(1):17-47.

［4］马玉燕，高凌雪，李桦.新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10):734-736.

［5］张桂专，朱春花.剖宫产娩头困难与子宫切口选择临床分析.医学创新研究，2006，3(6):83.