张锐 孙旗 李春江 王彤 任平

近年来，急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的发病率逐年增加。虽然，NSTEMI与ST段抬高心肌梗死(STEMI)有共同的病理学基础，均为冠状动脉内不稳定的粥样斑块，但由于伴发了不同程度的继发性病理改变，因此有不同的临床与冠状动脉病变特点。本文对85例NSTEMI与116例STEMI患者的临床资料及冠状动脉造影结果进行回顾性对比分析，以探讨NSTEMI的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2007年1月至2011年6月住院的首次发生急性心肌梗死的患者201例(NSTEMⅠ组85例，STEMⅠ组116例)，均符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准。

1.2 研究方法 所有入选病例在明确诊断后均接受常规治疗(包括药物或经皮冠状动脉介入治疗)。同时详细记录患者吸烟、高血压、冠心病、糖尿病、既往心绞痛史;监测心肌酶谱、肌钙蛋白(cTnT)、血脂;1周内持续心电监护，观察心律失常情况;统计心源性休克、泵衰竭发生率及死亡率;比较两组冠脉造影病变特点;随访半年，统计梗死后心绞痛、半年内再梗死发生率。

1.3 统计学处理 组间比较、计量资料应用非配对t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较 两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史差异无统计学意义(P＞0.05);NSTEMⅠ组糖尿病、高脂血症、梗死后心绞痛、半年内再梗死发生率显著高于STEMⅠ组(P＜0.05)，泵衰竭、心源性休克发生率、死亡率显著低于STEMⅠ组(P＜0.05);NSTEMⅠ组发生房性早博、房性心动过速、完全右束支传导阻滞的比例明显高于STEMⅠ组(P＜0.05)，而室性心律失常的比例明显低于STEMⅠ组(P＜0.05)。

2.2 心肌酶峰值比较 NSTEMⅠ组cTnT、CK-MB峰值低于STEMⅠ组(P＜0.05)。

2.3 冠脉造影结果比较 NSTEMⅠ组单支病变所占比率明显低于STEMⅠ组，多支弥漫病变高于STEMⅠ组;NSTEMⅠ组的完全闭塞率明显低于STEMⅠ组，且闭塞病变多位于分支血管或主支血管的远段，位于主支血管近段或中段的发生率低于STEMⅠ组，而侧支循环比率明显高于STEMⅠ组，且侧支循环普遍较大;NSTEMⅠ组＞90%的狭窄明显高于STEMI组(P＜0.05)。

3 讨论

虽然急性NSTEMI和STEMI病理基础相似，但其病理生理、临床表现和转归各不相同。STEMI是纤维蛋白为主的血栓完全闭塞罪犯血管，单支病变多见，为急性发作，缺乏侧枝循环和缺血预适应保护，心肌损害重而广泛，多为透壁性心肌损伤，表现为ST段抬高［1］。由于对缺血较为敏感，故室速的发生较多。NSTEMI是不稳定性斑块在外因作用下，由于血流切力的改变，使薄纤维帽破裂，脂核溢出，血小板与内皮下粘附因子发生粘附和聚集，形成富含血小板的白血栓，使管腔急剧减小或次全闭塞，血流突然减少或间断性中断，出现心内膜下损伤，不表现为ST段抬高［2］。由于NSTEMI冠脉完全闭塞率低，未出现持续性血流中断，即使完全闭塞，病变多位于分支血管或主支血管的远段，梗死面积小，因而，心肌酶峰值、cTnT往往低于STEMⅠ组。加上侧支循环好，其心电活动紊乱程度较低，且心内膜下有存活心肌，一般不引起心脏破裂或室壁瘤，故恶性室性心律失常、泵衰竭、心源性休克发生率低。因而，NSTEMI具有良好的近期预后。

虽然NSTEMI近期并发症少，病死率低，但冠心病的预后取决于冠脉病变的严重程度与范围。我们的研究显示，NSTEMI患者糖尿病、高脂血症发生率显著增高，冠状动脉多支弥漫性病变多见，发病前常有冠心病、心绞痛史，提示这些患者基础病变严重，多存在高度狭窄病变。发生梗死后，管腔进一步狭窄，其供血区域的存活心肌易发生缺血而出现心绞痛，斑块的活动可导致血管再闭塞而发生再梗死，故梗死后心绞痛、半年内再梗死等心血管事件发生率相对较高。提示NSTEMI患者远期预后有可能较STEMI差［3］。因此对NSTEMI患者应注意随访观察，以减少心脏事件发生。

［1］Kinlay S，Ganz P.Relation between endothelial dysfunction and the acute coronary syndrome:imp lications for therapy.Am J Cardio l，2000，86:10213.

［2］Yang HS，Lee CW，HongMK，et al.Residual flow to the infarct zone against lethal ventricular tachyarrhythmias during the acute phase of myocardial infarction.Clin Cardiol，2003，26(8):373-376.

［3］Terkelsen C J，Lassen J F，Norgaard B L，et al.Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction:observations from an unselected cohort.European Heart Journal，2005，26(1):18-26.