姚丽凤 张红梅 胡艳 谢小琴

中孕引产失败8例临床分析

姚丽凤 张红梅 胡艳 谢小琴

目的探讨中孕引产失败的病因、诊断及治疗，以提高中孕引产失败的临床诊治水平。方法回顾性分析2005年1月至2012年5月8例中孕引产失败患者的临床资料。结果1例为残角子宫妊娠漏诊，经确诊后行开腹残角子宫切除术;1例为穿透性胎盘植入，开腹行子宫次全切除术;1例为瘢痕子宫切口部位胎盘植入，行剖宫取胎及人工剥离胎盘术，并楔形切除植入部位;1例为宫角部位胎盘植入，行剖宫取胎术及人工剥离胎盘术，术后予药物保守治疗;4例为完全性胎盘前置状态，阴道分娩过程中因大出血行剖宫取胎术。结论经多种引产方法后中孕引产失败病例很少见，应再次考虑是否存在子宫畸形或胎盘植入等异常情况，并采取进一步检查以尽早明确病情，并采取有效治疗措施。

中孕引产;残角子宫妊娠;胎盘植入;前置胎盘

经多种引产方法后引产失败病例少见。本文分析了江西萍乡市妇幼保健院中孕引产失败病例8例的临床特点及诊治经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2012年5月间于本院产科孕24～28周引产患者共1813例，经多种方法引产失败8例，占24～28周引产病例0.4%，年龄23～36岁，平均年龄32岁。

1.2 方法 回顾性分析2011年4月至2012年5月8例中孕引产失败患者的临床资料。

1.3 病史及辅助检查 1例为停经24+周，利凡诺引产1次 3 d，无腹痛入院。孕3产2，顺产2次。B超提示宫内死胎如孕23+周大小;1例为停经24+周，发现双胎4+月，阴道流水5+h入院。偶感腹胀。孕4产2，顺产2次，人流1次。B超提示宫内妊娠约24周，LOA/ROA，双活胎，胎位为ROA脐动脉舒张期血流反向，羊水极少;2例为孕6+月要求引产入院。1例为瘢痕子宫，剖宫产史1次，人流史2次，另1例为初产妇，有人流史3次。B超为宫内妊娠，符合孕周;其他4例为孕24～27周计划外妊娠要求引产入院，B超提示宫内妊娠，符合孕周，胎盘前置状态(胎盘完全覆盖宫颈内口)。

1.4 本资料引产失败的诊断标准 利凡诺羊膜腔注射1～2次或水囊引产，同时口服米非司酮25 mg Bid，无效则加用缩宫素或米索前列醇引产，若仍未能临产或因产科因素需中转行开腹手术视为引产失败。

2 结果

2.1 手术前诊治经过 1例外院利凡诺引产后，入院后予水囊引产、水囊脱出、失败，再予利凡诺引产术，并口服米非司酮，3 d后宫缩不规则，予缩宫素加强宫缩后宫缩强，但宫颈管仍不消退，宫口未开，宫颈管内口处似有隔膜感。复查彩超后提示残角子宫妊娠，行宫腔镜检查见一深约13 cm空虚宫腔，见一侧输卵管开口，颈管内口处见一直径约0.1 cm小孔，不能进入。考虑残角子宫妊娠，即行剖腹探查术;1例为双胎、胎膜早破，入院后予抗炎治疗及B超引导下羊膜腔内利凡诺引产术，并口服米非司酮，3 d后无产兆，有反复高热，宫颈分泌物培养为大肠埃希菌，考虑宫腔感染，换用敏感抗生素，并予米索200 μg置肛门引产，5 h后宫缩35～40 s/1～2 min、强度中，行内诊:宫颈管消失，宫口开大3.5 cm，先露头，部分头皮脱落至阴道口，部分头颅骨质脱出至阴道内。即牵引颅骨娩出一死胎、有恶臭味，之后宫缩不规则，内诊第二个胎儿先露高浮、未能触及，予缩宫素加强宫缩促产程进展，20 min后出现阴道多量流血、约300 ml，宫缩仍不规则、弱，行床边B超提示先露高浮、未见羊水。行硬膜外麻醉后宫口开大4 cm，手仍无法进入宫腔，内倒转失败，大约失血约800 ml，阴道口此时未见活动性流血，床边B超提示宫腔无积血、胎先露仍高浮。停用硬膜外麻醉，予米索200 μg置肛门继续引产、无效，6 h后予米索400 μg置肛门，仍无效。仍反复高热，予加强抗炎治疗并复查彩超提示左宫底、左侧壁上段胎盘附着处所见:胎盘植入?，引产子宫，胎儿、胎盘滞留。予剖腹探查术; 1例瘢痕子宫、孕6+月引产，入院后予利凡诺引产2次并口服米非司酮、无产兆，水囊引产24 h后有不规则宫缩，拔除水囊，征求家属意见后予缩宫素加强宫缩、仍无有效宫缩、失败，复查B超提示胎盘低置状态，胎盘植入?(胎盘位于前壁)，予剖宫取胎术;另1例为孕25+周引产、初产妇，入院后予利凡诺引产2次并口服米非司酮、无产兆，水囊引产24 h后无产兆、拔除水囊，予米索50 μg置阴道后穹窿始，每隔6 h米索渐加量至200 μg，仍无有效宫缩，引产失败。复查B超提示左侧宫角部胎盘植入?，征求患者及家属意见后行剖宫取胎术;其他4例孕24～27周、完全性胎盘前置状态，经利凡诺羊膜腔注射及口服米非司酮19 h后临产，阴道试产过程中出现失血约1000～1500 ml，且宫口未开，即行剖宫取胎术。

2.2 术中所见及术后处理 1例术中见两宫体，一宫体如孕5+月大小、宫角部不全破裂、仅见浆膜层、以一纤细带状组织与另一如孕2+月大小正常外形宫体下段相连，行残角子宫+同侧输卵管切除术，术后予抗炎等对症治疗，5 d后痊愈出院;1例术中见子宫孕5+月大小、宫底左侧呈球形突出，直径约10 cm，表面血管怒张、侵及浆膜层，考虑胎盘植入、且面积大、植入深，合并宫腔感染，征求家属意见行子宫次全切除术，切开离体子宫见宫腔内一约孕5+月大小死婴、有恶臭味，胎盘附着于子宫后壁及左侧宫底部，植入于左侧宫底部达浆膜层，植入面积约14×16 cm。术后予抗炎治疗，术后病理提示(次全子宫)胎盘植入(子宫底部，范围13*14 cm)，其余可见胎盘粘连，绒毛膜羊膜炎。7 d后痊愈出院;1例剖宫取胎后见胎盘植入于子宫下段前壁原手术瘢痕处近浆膜层、肌层厚约0.1 cm，植入面积约6*4 cm，予缩宫素、卡孕栓、欣母沛加强促子宫收缩并楔形切除胎盘植入部分、缝合创面、保留子宫，术后予抗炎、促进子宫收缩治疗，病理提示胎盘植入，7 d痊愈出院;1例剖宫取胎后见左宫角部胎盘植入、达近浆膜层、肌层菲薄、面积约5×4 cm，予加强促子宫收缩、子宫动脉结扎后，人工剥离胎盘，部分植入胎盘组织残留、保留子宫，术后予米非司酮、MTX及促进子宫收缩、抗炎治疗，7 d后出院，继续口服米非司酮及促子宫收缩治疗，产后21 d复查B超子宫未见异常;其他4例剖宫取胎后见胎盘完全覆盖子宫内口，即行人工剥离胎盘，并予缩宫素、卡孕栓促进子宫收缩治疗，术后7 d痊愈出院。

3 讨论

95%的妊娠子宫能保持稳定状态至足月分娩，分娩发动原因复杂，至今不明，公认是多因素综合作用的结果［1］，一般是与胎儿成熟过程同步的。而中孕胎儿尚未发育成熟，妊娠的终止必须辅助外界因素促使产生有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张，才能为胎儿及其附属物的排出提供必要的条件。中孕引产方法多采用利凡诺引产、水囊引产、米索前列醇、缩宫素或卡孕栓药物引产，可同时口服米非司酮提高成功率、减少并发症。

3.1 中孕引产失败原因 逯喜花分析利凡诺宫内注射死胎引产失败原因有药物注入胎体、畸形子宫、瘢痕子宫、宫内感染［2］。本资料显示中孕引产失败原因如下。

3.1.1 子宫畸形 畸形子宫可影响子宫收缩的对称性及极性，引起子宫收缩乏力［3］。而对于孕前及孕早期未行妇科B超者，孕中晚期由于子宫形态改变及遮挡，B超医师经验不足，可导致子宫畸形漏诊，若为残角子宫妊娠漏诊可导致严重的后果，残角子宫多数于妊娠14～20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血［1］。子宫残角妊娠确诊后应及早手术，切除残角子宫［1］。采用任何引产方法均增加孕妇危险。

3.1.2 胎盘植入 胎盘植入是指由于原发性蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷，如子宫瘢痕等原因使底蜕膜部分性或完全性缺失，胎盘绒毛附着或侵入子宫肌层［4］。依据美国产科协会的报道，胎盘植入发病率为1/7000，在瘢痕子宫的产妇发病率明显升高为12%［5］。此病发病率较低，超声医生容易忽视，对这种疾病的声像图认识不够，检查不够仔细，产前胎儿遮挡，使宫壁尤其是胎盘附着于子宫后壁肌层显示不理想，均影响超声诊断率［6］。笔者认为胎盘植入可使子宫肌层完整性、连续性受到破坏，影响子宫收缩的对称性、极性及收缩力，尤其特殊部位(如宫角部)及穿透性胎盘植入或合并瘢痕子宫，易导致中孕引产失败。

3.1.3 前置胎盘状态 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，其发病率国外报道为0.5%，国内报道0.24～1.57%［1］。而孕28周前胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部称为胎盘前置状态，其在分娩过程中可导致大出血，对于完全性胎盘前置状态、中孕引产产妇，阴道分娩过程中持续大量阴道流血，应及时采取剖宫取胎术终止妊娠，以免危及产妇生命。

3.2 中孕引产失败的诊断及治疗 经多种引产方法后中孕引产失败病例很少见，应详细询问病史，是否存在瘢痕子宫、反复多次宫腔操作史等胎盘植入高危因素，再次考虑是否存在子宫畸形或胎盘植入等异常情况，并通过B超、MRI等针对性检查以尽早明确病情，采取有效治疗措施，如剖宫取胎术等，以尽量减少引产并发症及减轻产妇痛苦。

近年来，剖宫产率、人流率逐渐上升，各种产科并发症相应增加，术后再次妊娠需引产时，引产前及引产失败时医护人员应意识到可能存在的各种特殊异常情况，并通过有效检查进一步及早明确诊断，采用有效、安全的治疗方法是医护人员的重大课题。同时，剖宫产及人流术后产科并发症对母婴危害极大，故应做好避孕宣教，严格掌握好剖宫产的指征，降低人流、剖宫产率，从而减少人流及剖宫产术后并发症。

［1］乐杰．妇产科学．北京:人民卫生出版社，2010:59，112，116．

［2］逯喜花．利凡诺宫内注射死胎引产失败原因分析．卫生职业教育杂志，2005，23(18):147．

［3］丰有吉，沈铿．妇产科学．北京:人民卫生出版社，2005:181．

［4］曹泽毅．中华妇产科学．北京:人民卫生出版社，1999:427．

［5］Rebecca N，Baergen.Manual of Benirschke and Kanfmann's pathology of the human placenta，2008:129．

［6］程敏．MRI对胎盘植入的诊断价值．中国妇产科临床杂志，2010，11(4):312-314．

337000江西省萍乡市妇幼保健院