袁宏森

胃癌根治术后胃瘫综合征的原因及处理

袁宏森

目的探讨我院2001年至2011年期间开展的胃癌根治术中并发16例胃瘫患者的病因和处理意见。方法16例中12例给于肠内营养。结果无一例并发胃肠黏膜萎缩，肠功能减退的。4例采用全静脉肠外营养2例出现胃肠功能减退、胃肠黏膜萎缩。其中1例因肠功能减退机体免疫力进一步下降而并发多器官衰竭导致死亡。结论经引流营养支持，胃动力等非手术治疗，基本上是可以治愈的，不可轻易手术，以免给患者带来更大痛苦甚至危及生命。

胃癌根治术;胃瘫综合征;原因及处理

胃癌根治术后胃瘫综合征(PGS)是指在胃癌根治术后，改变了正常神经激素和肌源性因素，对胃排空的调空出现的，以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征是一种功能性的非机械性梗阻［1］。临床表现为餐后上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。根据术后发病时间可分为急性和慢性。急性多在术后一周发生，慢性可在术后数月发生，发生率为0.45%～4%。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组是我院2001～2011年来，行460例胃癌根治术中，并发胃瘫综合征16例。男12例，女4例。手术方式以比罗II式12例，腹腔镜新型刀胃癌根治术4例。本组10例属于急性胃瘫综合征，6例为慢性慢性胃瘫综合征，14例采用保守治疗，疗效确切。2例手术治疗，死亡1例，死因为胃瘘手术后并发严重的营养不良及贫血，感染多器官衰竭死亡。

1.2 临床表现10例急性患者多发生在术后1～2周，进食流质半流质食物后，出现持续的，上腹饱满不适，嗳气，轻度腹痛，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，有时含有胆汁。呕吐或控制饮食后症状减轻或消失，查体:可见上腹部胀满，叩诊呈鼓音，左上腹部可闻到明显胃振水音，肠鸣音减弱或消失。X线腹部平片，显示无液平胃镜检查:胃内大量胃液潴留，胃流出道无梗阻;经X线泛影葡胺上消化道造影示:胃扩张，胃无蠕动，造影剂残留，无笔杆压迹［2］。胃镜检查:可见胃内大量胃液潴留，吻合口通畅无狭窄梗阻。6例慢性患者在手术后1～6个月内发生，症状类似，16例患者均排除，机械性梗阻。

1.3 诊断标准胃瘫的国内诊断标准［3］①经一项或多项检查提示无胃流出道狭窄机械性梗阻，但有明显胃潴留者。②胃管引流量引流液每天在800/ml以上，并持续6 d以上者。③无明显水电解质紊乱、酸碱平衡失调;如低血钾。④无引起胃瘫的基础病疾，例如糖尿病、慢性萎缩性胃炎，甲状腺功能减退等。⑤发病前未用影响平滑肌收缩药物史;如山莨菪碱，阿托品。

2 结果

本组16例中12例给于肠内营养，无一例并发胃肠黏膜萎缩，肠功能减退的。4例采用全静脉肠外营养2例出现胃肠功能减退、胃肠黏膜萎缩。其中1例因肠功能减退机体免疫力进一步下降而并发多器官衰竭导致死亡。

3 讨论

3.1 原因胃癌根治术后胃瘫综合征(PGS)的病因及其发病机制本病的病因目前尚不十分清楚可能与下列因素有关:

3.1.1 手术创伤PGS主要特征是胃排空速度的延迟［4］。胃癌根治术后，胃交感神经抑制系统被激活，抑制胃动力，另外交感神经末梢，儿茶酚胺释放，作用与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，抑制乙酰胆碱的释放，胃肌电活动减弱，胃排空减慢，由于手术中淋巴结广泛清扫，迷走神经的切断，导致胃肠动力激素分泌减少，胃周期性收缩性肌电波Ⅲ(MMCⅢ)相刺激减弱不易触发，胃排空延迟。幽门括约肌节律的收缩与松弛引起胃内压改变，也是促进胃排空的原动力，而在胃癌根治术后，幽门的切除，使得胃的完整性受到破坏，残胃排空功能进一步减弱。另外根治术后胃腔变小，血供减少，随着手术后逐渐进食，胃代赏性增大，体质较弱的患者可因血供进一步减少，而继发慢性胃瘫综合征。

3.1.2 基础疾病营养不良，贫血，低蛋白血症、甲状腺功能低下，高龄、结缔组织疾病，糖尿病等均为高危因素，应于术后给予及时治疗。目前对于高血糖与引起胃瘫的原因还不十分清楚，没有引起足够的重视，事实上高血糖能够抑制胃动素的分泌和释放，血糖大10 mmol/L时可以引起胃电节律失常，使胃动了减弱排空延迟，此外，红霉素可促进胃蠕动，当高血糖时，红霉素的这种治疗作用减弱甚至消失。因此术后要常规检测，控制血糖。

3.1.3 饮食因素正常情况进食后，可通过“胃肠反射”引起胃节律性收缩，促使胃排空。胃大部切除后如果进食不当;如过酸性，高脂性食物逆行可抑制胃的排空。胃癌根治术后，胃减小胃泌素分泌不足，进食后血糖升高，促胰液素相对增加，胃肠道平滑肌收缩力下降，残胃弛缓无力造成胃瘫。

3.1.4 精神神经因素AB型人格的患者容易焦虑，引起内脏神经功能的紊乱，导致胃肠平滑肌无力排空的延迟。

3.2 处理方案明确诊断后应积极保守治疗，不可轻意手术，以避免全胃切内因子缺乏而引起严重的贫血。

3.2.1 一般治疗本病一旦诊断，应首选禁食及胃肠减压，同时积极给予营养支持，预防纠正水电解质紊乱。同时应用抑酸剂治疗，以减少胃液液分泌。

3.2.2 营养支持PGS患者普遍存在营养不良，这不仅会损害机体组织、器官的生理功能，而且会增加手术后的并发症及死亡率。PGS患者因禁食时间延长，需要进行营养支持，以改善其营养不良，促进组织器官的恢复，提高其他治疗措施的效果。全胃肠外营养(TPN):胃瘫后早期合理使用PN可以改善患者的营养状态，提高机体免疫力，有利于胃功能迅速恢复。国外在研究(TPN)时发现长时间的PN可能会导致胃肠道黏膜的萎缩，肠道功能的异常进一步加重。肠内营养(EN):随着进一步对胃肠功能的认识和肠内营养液制剂的不断完善，和胃镜技术的不断发展，通过胃镜放置营养管，营养管通过吻合口放到空肠内，可以提供很好的肠内营养。

3.2.3 药物治疗多巴胺受体阻滞剂，多巴胺受体阻滞剂等;药物有胃复安，胃复安使用时注意锥体外系反应;吗丁啉、西沙比利、莫沙必利、红霉素也可引起MMCⅢ相强烈收缩，促进胃动力来治疗胃瘫综合征。严重的残胃瘫可足三里注射新斯的明。

3.2.4 心理治疗消除紧张、恐惧、焦虑心理树立信心，坚持治疗有利于，保守治疗的康复［5，6］。

［1］胃切除术后残胃胃瘫综合征的疗效观察与分析.中国民族民间医药，2011，20(1):28．

［2］白广琛.中西医结合治疗胃切除术后胃瘫11例临床分析.首都医药，2005，12(16):385．

［3］常建同，纪宗正，陈熹，等.根治性胃大部切除术后胃瘫12例.第四军医大学学报，2006，27(23):465．

［4］王刚，孟镔，张辉，等.58例胃大部切除术后功能性排空障碍临床分析.局解手术学杂志，2010，2:12．

［5］任凤珠.都卫青胃癌根治术后并发胃瘫的心理干预护理.中外医学研究，2010，4:114．

［6］叶明玉，王涛．胃癌根治术后胃瘫18例诊治体会.医学信息(下旬刊)，2011，3:169．

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