张智勇 王渊 徐辛

C型胫骨平台骨折临床诊治分析

张智勇 王渊 徐辛

目的为AO-C型胫骨平台骨折寻求最佳手术方式以期获得最佳疗效。方法选取18例具有AO-C型胫骨平台骨折患者，分为单切口单钢板组，单切口双钢板组，双切口双板组对之进行手术治疗。结果单切口单钢板组平台塌陷率高于其他两组，单切口双钢板组伤口感染率及皮瓣坏死率高于其他两组。结论双切口双钢板加植骨是目前治疗AO-C型胫骨平台骨折的最佳手术方式。

胫骨平台骨折;钢板加植骨内固定

胫骨平台骨折(Fracture of tibial plateau)在临床中较为常见，它属于一种关节内骨折，不正确的治疗常后遗创伤性关节炎、关节畸形或不愈合从而导致膝关节功能障碍等［1］。我们知道膝关节损伤是比较复杂的，胫骨平台骨折存在较大变数，其本身治疗就极富挑战，而对于AO-C型胫骨平台骨折治疗，其挑战性就更大了。我们通过多年来的临床研究，并通过18例具有代表性的AO-C型胫骨平台骨折患者来揭示目前治疗AO-C型胫骨平台骨折的最佳手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽选18例具有AO-C型胫骨平台骨折特征的患者，男12例，女6例;年龄范围在21～59岁;其中11例为车祸致伤，5例为坠落致伤，2例为重物砸伤。均为闭合性骨折，所有患者均排除合并交叉韧带损伤，患者入院时膝关节及小腿上端均有不同程度的肿胀。

1.2 入院措施所有病例入院后均常规行X线以及CT检查，以明确骨折程度，切口及骨块固定部位，对于不需急诊处理的患者，予以行跟骨牵引，甘露醇及地塞米松静脉滴注，外用金黄散调膏外敷或冰敷，本院制剂骨折1号合剂口服，患肢适当抬高。密切观察病情、防止骨筋膜室间隔综合征，等待最佳手术时机(一般7～10 d)。

1.3 手术方法麻醉方式均采用腰硬联合麻醉，仰卧位，常规气囊止血带止血。单切口单钢板组以骨折严重侧胫骨结节及髌旁作弧形切口并全层切开采用骨膜下剥离技术直至暴露骨折断端，打开该侧关节腔，略屈膝以便检查膝关节内部结构，有软组织损伤者则予以不同程度的修补(半月板损伤严重则予以切除)，横行切开半月板胫骨韧带，显露胫骨平台软骨面，清除血肿及机化组织，通过点状复位钳使对侧较轻骨折块复位，再用骨刀插入塌陷较重之骨折缝内，通过撬拨技术使关节软骨面平坦，骨缺损处则予以自体髂骨(三面皮质骨)或人工骨填入以支撑软骨面，根据骨折类型分别予以“高尔夫解剖型、T型、L型”钢板进行支撑固定，内外侧软骨面下则予以较长髁螺钉支撑，以期阻挡关节软骨面塌陷。

2 结果

所有病例均获随访，时间为出院至三年内，三组植骨情况无比较性，三组塌陷率:单切口单钢板组28.3%〉单切口双钢板组12.6%〉双切口双板组9.8%。伤口感染率及皮瓣坏率:单切口双钢板组24.2%〉双切口双板组6.5%≈单切口单钢板组6.3%;膝关节功能评价(采用Rasmusen评分标准，内容包括:膝关节屈伸活动度、疼痛、行走能力、膝关节稳定性等6项)双切口双板组28%〉单切口双钢板组24〉单切口单钢板组12%。

3 讨论

膝关节是人体全身最大且结构最复杂的关节，保证膝关节正常的解剖生理形态是维持其稳定性能的基础，而胫骨平台恰是膝关节重要构成之一，故对其骨折的手术治疗必须做到复位要达到解剖生理要求，内固定要坚强可靠，良好的活动性能就需要获得正确的早期功能锻炼［2］。

3.1 充分了解AO-C型胫骨平台骨折的临床特点和治疗道德重要性AO-C型胫骨平台骨折是指完全涉及膝关节面的骨折，是胫骨双髁合并干骺骨折的一种严重骨折类型，如处理不及时或不当，并会产生感染、骨筋膜室间隔综合征、血管神经及韧带软组织的不可逆损伤等早期并发症;或产生骨折畸形愈合、不愈合，创伤性关节炎、关节僵硬等晚期并发症。严重影响肢体的机能甚至于致残。故临床对此骨折要认清其特性及分型是保证正确治疗的必要前提［3］。

3.2 充分运用影像学资源对病情进行全面正确的评估、制定有针对性的治疗方案我们知道对一般的骨折只要通过普通X线即可以明确诊断，但难以了解骨折的程度(包括关节软骨面的破坏面积，塌陷深度，骨块移位情况)，这时我们就可以依据CT甚至进行重建技术来了解这方面的情况，但是以上所做的工作的重心都是为骨折服务的，我们还不能了解膝关节内部及周围的软组织情况，此时，我们就需要依据MRI检查来排除是否合并有这些软组织的损伤，为手术提供充分的准备。

3.3 正确掌握手术时机胫骨平台骨折多属于高能量的损伤，一般多合并有明显软组织损伤和肿胀，属于开放性及明确的血管损伤需要急诊手术，一般放在7～10 d后肿胀消退，出现皮肤皱褶手术为宜，因为过早由于软组织和血管损伤尚未恢复，组织尚处于水肿期，此时手术，加重损伤，我们曾有先例因过早手术致局部组织坏死，感染，创口长期渗出，一度换药难以愈合。但过分延长术前时间，会导致血肿机化，肉芽形成等影响骨折断面结构，造成骨折复位不良，影响愈合，从而伤失手术时机以及失去早期膝关节功能锻炼的效果。

3.4 移植骨的充填技术恢复良好的平台软骨面是手术成功的关键，所需植骨必须满足关节软骨面的平复，植骨必须要充分，否则会造成二期塌陷;但植骨时也不能过多的充填，防止关节软骨面或骨折块移位，另外，关节软骨面平复后充填移植骨块必须遵循从后至前、从中央至两边的原则［4］。至于偏后髁塌陷的病例，可利用骨刀“开窗”间接撬拨复位后予以一期植骨。

3.5 双切口双钢板优势所在和技术要点进行双切口双钢板操作时胫前区软组织覆盖率较小，在解剖上属于相对缺血区域，传统前正中”Y”型切口由于过多的剥离胫前区软组织，破坏血运，增加皮瓣坏死和感染风险，影响骨折愈合环境，最终影响膝关节的康复［5］。经过多年的临床经验，我们通过技术改进，采用双切口能够明显降低皮瓣坏死和感染的风险，提高骨折愈合率。作胫、腓侧双切口时，必须满足两切口最小间距不得少于6 cm，经过临床发现:随着切口间距的减小，皮瓣的坏死率及切口的感染率在逐渐加大，它们成正相关关系。采用双钢板加植骨避免平台高度丢失而导致二次塌陷的危险。经过临床统计，我们不难发现胫骨近端骨折中最为常见的即为胫骨近端外侧骨折，即使是双髁骨折也以外侧较重、较复杂，为简化手术，我们一般先复位内侧平台并钢板固定，变双髁骨折为单髁骨折，此时外侧钢板应作为主要支撑钢板，如合并干骨折者，钢板远端超过干骨折线部分要足够，便于多枚骨皮质螺钉牢固固定，并要求螺钉穿过双皮质，但是钢板加长的同时，轴向外翻移位的可能加大，因此术时需要不时观察干骨折两断端的轴线，由于对侧骨折存在不稳定，所需钢板必须满足断端两侧至少两枚螺钉，安放钢板时须在关节面下5～10 mm，根据平台塌陷部位置入钢板近端松质骨螺钉并尽量在软骨面下，对骨折端加压时力度须适中，防止过渡挤压使得粉碎平台重新移位改变正常膝关节间隙，改变膝关节轴线，后遗创伤性关节炎。

3.6 “骨-韧带及其他软组织复合体”的理念贯彻整个治疗过程始终治疗伊始由于组织肿胀不立即施行内固定手术而是予以脱水消肿，等待皮肤出现皱褶是出于考虑让受伤挤压的血管等有个再通的过程，也避免置入内固定内容加大而加重皮肤张力不利于切口的缝合，选用双切口主要避开胫前相对缺血区，利用全层切口且采用骨膜下剥离技术以及辅助侧切口有限剥离均是防止过多破坏血运［6，7］。术中探查韧带，半月板并相应修复主要维护膝关节的稳定性，减少创伤性关节炎等并发症发生。

3.7 中医中药的运用所有患者术前均予以中药“金黄膏”外敷或冰敷，除有胃肠道疾患外，骨折初期均予以中药系列合剂“骨折1号”内服，主要起活血化瘀作用，缩短消肿时间，中后期予以中药系列合剂“骨折2号”内服，主要起接骨续筋作用。另外也是响应了中医药局倡导的“提高中医、中药的临床参与率”的号召，减少广大人民“就医难、看病贵”的负担。

4 小结

通过上述临床研究，我们初步知道采用双切口双钢板加植骨，既可以避免单切口单钢板所造成的平台易于塌陷，高度丢失，膝关节力线伤失;又可以减少单切口双钢板所带来的较高的皮瓣坏死率和切口感染率的困惑。从而为我们目前临床治疗AO-C型胫骨平台骨折找到最佳手术方式获得最佳疗效。

［1］Mueller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical atudy.Clin Orthop，2003，412:189-195．

［2］Schhatzer Jand Tile M.The rationale of operative fracture care.Istid: Springer-Verlag，1987:279-294．

［3］Stevens D G，Beharry R，McKee M D，et al.The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2001，15(5):312-320．

［4］邱贵兴，王正义，王满宜，等.骨科学高级教程.人民军医出版社，2010:204-205．

［5］贾其余，郑曙翘，阎红旗，等.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折.临床骨科杂志，2007，10(3):271-272．

［6］曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2004，6(3):241-243．

［7］相大勇，顾立强，裴国献.胫骨平台骨折的并发症.中华创伤骨科杂志，2004，6(3):328-329．

235000安徽省淮北市矿工总医院骨科

切口双钢板组以两侧髌旁作纵弧形切口，交通于胫骨结节下并向远端延伸呈“Y”型，切口同样作全层，在两侧切口内均采用骨膜下剥离技术显露两髁骨折断端处，打开较重侧关节腔，探查并修补相应结构，横行切开半月板胫骨韧带，显露胫骨平台软骨面，采用骨刀、点状复位钳及克氏针等辅助工具进行撬拨、牵引、临时固定等间接复位技术，恢复塌陷之软骨面，骨缺损处则予以自体髂骨(三面皮质骨)或人工骨填入以支撑软骨面，根据两侧骨折程度及类型分别予以“高尔夫解剖型、T型、L型或重建钢板”进行支撑固定。

双切口双钢板组采用胫、腓两侧独立的切口，腓侧切口始于髌旁外侧止于胫骨结节外侧，解剖分离各层组织，显露骨折断端;胫侧切口:距离腓侧切口不少于6 cm作始于髌旁内侧止于胫骨结节内侧(必要时可根据需要向两端适当延长)，解剖分离各层组织(必要时可切开部分鹅足)，显露骨折断端。两侧切口均显露关节腔并探查，合并髁间隆突骨折予以钢丝固定，半月板损伤严重予以切除，边缘红区损伤予以修补，横行切开半月板胫骨韧带，向上掀起半月板，显露胫骨软管面。撬拨塌陷骨块连同软骨面，骨缺损自体髂骨植入或人工骨，在点状复位钳及克氏针临时复位和固定下，内，外侧选用“高尔夫解剖型、T型、L型或重建钢板”其中一枚进行支撑固定。

1.4 术后处理以上病例均经过术中直视及C臂透视复位满意后关闭切口，内、外侧切口均放置负压引流管，术后2 d拔除，以弹性绷带加压包扎，术后抗感染，换药，摄片复查，抬高患肢，以利于减少关节渗出和肿胀，排除术后再次渗出及肿胀并肯定固定稳定则立即行膝关节CPM锻炼，怀疑固定稳定性能则予以长腿石膏托外固定4～6周，进行股四头肌等长舒缩及踝趾关节的屈伸运动，密切观察肢体血运肿胀情况。近期内进行不负重锻炼，3个月后可逐渐负重锻炼直至临床愈合乃至骨性愈合。所有患者骨折初期均予以本院制剂骨折1号合剂内服，骨折后期予以本院制剂骨折2号合剂内服。