刘亦峰

大面积严重烧伤并发肾病综合征(附2例报告)

刘亦峰

大面积严重烧伤患者在治疗的中后期可并发肾病综合征，本科室二十多年来共发生五例，其中近三年发生二例，均经激素治疗后尿蛋白得到有效控制，在病情稳定后经再次手术致创面愈合后出院。现将最近两例予以报告。

例1男，37岁。全身60%深Ⅱ°-Ⅲ°烧伤伴吸入性损伤于伤后12 h由外院转入。入院后即予抗休克、抗感染、创面清创包扎、气管切开治疗。入院时尿蛋白、肾功能正常。住院40余天经4次植皮后创面基本愈合。伤后50余天发生呕吐，食欲下降，贫血，全身水肿(含胸、腹水)，白蛋白18～22 g/ L，BP150～160/100～110 mm Hg，肌酐128～215 μmol/L，尿蛋白(+++-++++)，尿隐血(+++-++++)，尿蛋白电泳:混合性。尿红细胞形态呈混合性。24 h尿蛋白定量为4.15 g，血、尿β2微球蛋白均增高，分别为3.90ug/ml和1.57 mg/L，HDL(高密度脂蛋白胆固醇)为0.81 mmol/L，凝血常规检查基本正常。病程中创面细菌培养示大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、葡萄球菌。使用过一代头孢、替考拉宁。肾穿刺活检(拒绝)。请肾内科会诊，诊断为:①烧伤并发肾病综合征。②急性肾衰(氮质血症)。治疗过程:①控制每日输液总量(约为每天尿量+500 ml)。②补充血浆和白蛋白。③多种药物联合降血压。④地塞米松5～7 mg，qd×15 d，后改为强的松40 mg每天早晨顿服。⑤适度利尿消肿并注意防止水电解质紊乱。激素使用10 d患者开始消肿，呕吐减轻，食欲及尿量增加。激素使用20余天后水肿消退，Hb及Cr正常，仅尿蛋白、尿隐血(++-+++)，在激素使用30余天，临床症状消失、病情稳定后，及时行双眼睑瘢痕外翻厚中厚皮片修复术。激素使用2个月后，患者病情稳定并出院。服用强的松3个月后，24 h尿蛋白定量正常，并开始逐步减量，每两周强的松减5～10 mg。半年后复诊:尿蛋白(-)，尿隐血(++ +)。

［1］叶任高，杨念生，郑智华．肾病综合征．北京人民出版社:2005: 3-41．

［2］曾明，罗高兴，林海波，等．大面积烧伤并发肾病综合征．中华烧伤杂志，2009，25(4):314．

［3］Kulick MI，Wong R，Okarma TB，et al．Prospective study of side effects associated with the use of silver sulfadiazine in severely burned patients Ann Plast Surg，1985，14(s)407419．

［4］陈玉林．烧伤疑难杂症．上海:复旦大学出版社，2003:175-179．

［5］陈香美，谢院生．重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究．中华肾脏病杂志，2004，20(4):235-237．

225000江苏省苏北人民医院(扬州大学临床医学院)烧伤整形外科

例2男，57岁。双下肢、双臀45%Ⅲ°铁水烫伤急诊入院。入院时常规补液、抗休克、抗感染，创面清创包扎。入院后20余天行第二次植皮术后，开始出现尿蛋白(+++)，尿隐血(+++)，24 h尿蛋白总量5.10 g，白蛋白20～23 g/L，同时全身轻度水肿，食欲下降，高血压。尿蛋白电泳:小分子蛋白尿，尿红细胞形态为混合型。肌酐和血、尿β2-微球蛋白正常。肾穿刺活检(拒绝)。诊断为烧伤并发肾病综合征。治疗:①主要口服强的松40 mg早晨顿服。②输血浆及白蛋白。③创面加强定期换药，控制创面感染。④防止水电解质紊乱。激素口服20 d则尿蛋白转阴，尿隐血(+++)。但激素使用45 d仍因低蛋白血症难以纠正，考虑系创面消耗丢失和体内合成不足造成，故决定在充分做好术前准备并与家属充分沟通后，再次行剩余创面扩创植皮，术后皮片成活，最终低蛋白血症得到纠正。激素使用75 d，24 h尿蛋白定量0.28 g(正常0.02～0.15 g);100 d后，24 h尿蛋白定量0.06 g(正常)，然后开始逐步减药;每两周5～10 mg，半年后随访尿蛋白(-)，尿隐血(+++)．

讨论:肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿以及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群［1］。烧伤后继发肾病综合征，国内外偶有报道［2］。但kulick［3］等对11例生前无肾病综合征表现的烧伤死亡患者行肾穿刺活检，证实5例镜下出现不同程度肾病综合征病理表现，故必须引起高度重视。临床烧伤治疗时常需监测尿常规和24 h尿蛋白定量，尽可能早发现，早治疗。

因大面积烧伤创面丢失、摄入不足和合成障碍常可导致严重低血蛋白血症，所以烧伤救治的中后期一旦并发肾病综合征往往不易被发觉，一旦等患者出现呕吐，纳减和全身水肿(含胸、腹水)，此时往往出现尿少、贫血、肌酐升高和难治性高血压(如例1)，大都先要静脉使用激素和血浆、白蛋白全身支持，待胃肠道功能恢复后改口服强的松治疗，因发现晚，激素使用迟，所以临床症状消失及尿蛋白转阴慢，效果差。病例2因能及时监测尿常规和24 h尿蛋白定量，所以发现早并及时口服强的松治疗，临床症状轻，尿蛋白转阴快。但二例患者在口服激素，尿蛋白得到有效控制后，尿隐血仍然(++-++ +)。所以，推测使用激素可能使肾小球基底膜电荷屏障容易得到修复，而机械屏障较难恢复。另外，一旦烧伤并发肾病综合征，常出现难治性高血压，大都需要2～3种药物联合降压。

发病机制:严重烧伤早期肾缺血及微循环障碍、大量异体血浆及烧伤坏死组织、烧伤创面脓毒症，以及肾毒性药物使用、外用SD-Ag创面吸收、手术创伤等均可导致肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障损害，导致肾病综合征的发生［4，5］。尽管烧伤并发肾病综合征的原因是多方面的，但针对具体病例时可能主要致病因素不完全一样。

对于该病的防治，笔者认为关键是高度重视，早期发现和早期个体化治疗。烧伤救治中一定要定期检查尿常规，一旦发现尿蛋白(++-+++)，应及早检测24 h尿蛋白定量，如果≥3.5 g则必须尽早使用激素，尽快控制尿蛋白，一旦尿蛋白控制后，全身情况改善还应尽快消灭剩余深度创面;如果尿隐血持续(++-+++)，还应及时做尿异常红细胞形态检查，以排除尿路损伤性出血。