张 惠 粟 英 (湖北民族学院附属民大医院核医学科，湖北 恩施 445000)

难治性心衰(RHF)是心脏病发展的终末阶段〔1〕。正常甲状腺功能病态综合征(SES)是指非甲状腺疾病的重症患者，在严重疾病、创伤等情况下，下丘脑-垂体-甲状腺轴出现功能紊乱，循环血浆中甲状腺激素水平降低，而促甲状腺激素(TSH)正常，无甲状腺功能减退表现的病理状态。研究证实〔2〕，SES的发生与心衰严重程度密切相关。有文献报道〔3〕，小剂量甲状腺素治疗心衰取得良好疗效。本研究探讨小剂量甲状腺素治疗老年RHF合并SES的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1～12月我院收治的老年RHF合并 SES患者90例，男50例，女40例;年龄65～80〔平均(70.4±2.5)〕岁;病程1～4年，平均(2.2±1.3)年;扩张型心脏病56例，缺血性心脏病34例;心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ级54例，Ⅳ级36例。按随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，每组45例，两组患者性别、年龄、病程、心功能分级等一般资料无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入及排除标准 纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)符合RHF诊断标准〔4〕，并经心电图、彩色超声心动图、胸部X线检查确诊;(3)超声心动图测量左室射血分数(LVEF)＜40%。排除甲状腺疾病、心脏瓣膜病、限制型或肥厚型心肌病、急性左心衰竭、恶性肿瘤、急性心梗、快速型心律失常以及近期服用影响甲状腺功能药物的病例。经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院确诊后均根据心功能分级给予氧疗、抗感染、强心、利尿、扩血管等抗心衰常规治疗。观察组在此基础上加用小剂量甲状腺素治疗，优甲乐(左旋甲状腺素片)6.25～25 μg/d，1次/d，从最小剂量开始，根据检查结果及临床表现逐渐增加剂量，观察4 w评价疗效。

1.2.3 观察指标(1)甲状腺激素:空腹抽取静脉血，采用SI-EMENS公司ADVIA Centaur化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、TSH。(2)心功能:采用美国HPSonos-5500型彩色多普勒超声诊断仪，测量左心室舒张末期内径(LVDD)、LVEF、心输出量(CO)及心脏舒张指标E峰/A峰比值(E/A)。

1.2.4 疗效评价〔5〕(1)显效:临床症状明显好转，心功能改善2级以上;(2)有效:临床症状有所好转，心功能改善1级;(3)无效:心功能无明显变化或加重。以显效率和有效率计算总有效率。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较〔n(%)〕

2.2 两组治疗前后甲状腺激素指标变化 治疗后观察组FT3、FT4、TSH均较治疗前显著升高(P＜0.05)，且明显优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后甲状腺激素水平变化(n=45，±s)

表2 两组治疗前后甲状腺激素水平变化(n=45，±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05;下表同

组别 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)观察组治疗前3.11±0.42 8.3±3.5 1.52±0.72治疗后 4.22±0.621)2) 13.3±4.21)2) 1.83±0.861)2)对照组治疗前 3.15±0.45 8.6±3.2 1.54±0.70治疗后3.51±0.50 8.7±3.4 1.60±0.90

2.3 两组治疗前后心功能指标变化 治疗后观察组LVDD、E/A、CO、LVEF均较治疗前显著改善(P＜0.05)，且明显优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标变化(n=45，±s)

表3 两组治疗前后心功能指标变化(n=45，±s)

组别 CO(L/min) LVEF(%) E/A LVDD(mm)观察组 治疗前2.56±0.16 34.3±3.2 0.92±0.11 67.3±4.2治疗后3.82±0.321)2)46.3±4.01)2)1.33±0.121)2)61.3±2.21)2)对照组 治疗前 2.55±0.17 34.6±3.3 0.94±0.12 67.6±4.3治疗后 3.31±0.221) 37.1±3.81)1.00±0.15 63.1±2.8

2.4 不良反应 两组治疗期间均无明显不良反应，无1例死亡或发生严重室速室颤。

3 讨论

近年来，随着老龄化人口的增加，RHF患者伴有SES患者日益增多，已成为医生面临的棘手难题。RHF患者伴有SES机制复杂，目前认为主要有以下原因〔6，7〕:(1)RHF时神经内分泌激素激活，儿茶酚胺、糖皮质激素、皮质醇分泌增加，反射性引起TSH分泌减少，抑制T4转化T3，导致T3、T4水平下降;(2)RHF导致组织器官长期缺血、缺氧，T4脱碘功能受抑制，T4转化T3减少，而T3在体内的利用加速，T3清除率增加，导致血浆T3水平下降;(3)RHF多伴有食欲减退、胃肠道黏膜淤血、肾脏淤血，引起蛋白合成减少，导致甲状腺素高代谢障碍。

随着人们对RHF时甲状腺激素异常的逐渐认识，对该类患者是否需要甲状腺激素补充治疗日益被重视。近年研究证实〔8〕，甲状腺激素可直接作用于心肌，降低循环血中去甲肾上腺素水平，增加心肌细胞膜上β受体的数量，促进心肌细胞肌质网释放Ca2+，提高心肌收缩力，使心排出量增加。因此，有学者主张在常规抗心衰治疗的基础上，给予小剂量甲状腺激素补充治疗，以遏制心衰加重，缩短疗程。这已由许多临床研究所证实〔9，10〕。但对老年患者是否有效和安全仍存在争议，相关报道并不多见。

本资料显示，小剂量甲状腺素治疗老年RHF合并SES能显著提高疗效，改善甲状腺激素水平及心功能，无不良反应，值得临床推广应用。

1 孙明霞.难治性心衰47例临床分析〔J〕.山东医药，2010;50(29):9.

2 魏 锦，李 彤，段大为.心力衰竭患者甲状腺激素和B型钠尿肽水平与心功能的关系〔J〕.天津医药，2011;39(6):530-2.

3 史卫明，田才林，赵金龙.甲状腺激素水平与充血性心力衰竭的相关性以及小剂量甲状腺素的干预作用〔J〕.心脑血管病防治，2010;10(5):333-5.

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(12):1076-95.

5 中华人民共和国卫生部.新药临床研究指导原则〔S〕.北京:中国医药科技出版社，2002:77-85.

6 Schmidt-Ott UM，Ascheim DD.Thyroid hormone and heart failure〔J〕.Curr Heart Fail Rep，2006;3(3):114-9.

7 陈 媛，姚成立，马 健.慢性心衰与正常甲状腺功能病态综合征的关系(附97例分析)〔J〕.宁夏医学院学报，2007;29(2):140-1.

8 王兵兵.甲状腺激素对心力衰竭的干预治疗效果研究〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2010;31(6):904-5.

9 Langton JE，Brent GA.Nonthyroidal illness syndrome:evaluation of thyroid function in sick patients〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2002;31(1):159-72.

10 兰 军，潘伟彪，涂 昌，等.短程小剂量甲状腺素治疗心力衰竭的近期疗效观察〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2011;19(1):47-8.