夏致华 王 蓓 吴 明 贾淑英 陈坛车舟 卢飞琴

(温州医学院附属第一医院,浙江 温州 325000)

ERCP已成为胰胆管疾病的重要诊断和治疗方法[1],其并发症以AP最常见,发生率高达1%～40%,增加了患者的痛苦与医疗费用,严重的可并发重症急性胰腺炎而危及生命[2],从而限制了ERCP内镜诊疗技术的发展。本院开展ERCP已有10余年,2009年后作者针对术后AP的诸多危险因素,制定了相应的护理对策,有效减少了AP的发生,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 预防组∶2009年10月～2011年6月在本院行ERCP术的患者446例,其中男293例,女153例,年龄27～101岁,平均(63.8±8.17)岁,其中诊断性ERCP 101例,治疗性ERCP 345例。对照组∶2008年1月～2009年9月行ERCP术的患者386例,其中男215例,女 171例,年龄 20～88岁,平均(64.1±8.23)岁,其中诊断性ERCP 95例,治疗性ERCP291例。AP诊断标准∶按Cotton标准,ERCP后出现持续腹痛且血清淀粉酶高于正常上限3倍持续24小时以上者。出现局部或全身并发症,诊断为重症急性胰腺炎。

1.2 护理方法 通过回顾性分析本院2009年10月以前ERCP术后AP发生的危险因素,查询相关文献,改进术前、术中及术后的各项预防对策,对446例ERCP患者实施护理干预,具体如下。

1.2.1 (1)术前心理护理∶加强检查目的及优越性的宣教,在病房护士宣教的基础上,术前操作护士再次介绍操作步骤、技术水准、术中配合知识,并学会张口呼吸、吞咽。帮助其取左侧俯卧位,并特制三角形长垫枕置于右侧胸腹下,避免胸腹受压而影响呼吸。(2)术前药物预防∶仔细了解病史,对于有胰腺炎病基础的患者,术前均给予小剂量抑制胰腺分泌药物。

1.2.2 术中预防∶(1)术中病情观察∶低流量吸氧,配置心电监护仪,加强监测；(2)配合过程∶选择造影导管或乳头切开刀,并通过调整切开刀的弯曲度以顺应胆管,增加插管成功率；选择50mL注射器备生理盐水必要时冲洗视野,插管成功后,用黄斑马导丝或超滑黑导丝配造影管代替造影剂显示胆胰管走向,避免盲目注射造影剂而使胰管显影,特别注意器械的收放及进退导丝与医生保持步调一致,导丝反复轻柔试进,插入不可过深；(3)造影剂∶改进选择10～20mL注射器,控制推注速度0.2～0.6mL/s,严格掌控造影量,首次造影量＜5mL,而后适量加大药量,总量不超过20mL,注射过程中如有阻力立即停止并报告医生调整方向,显影充分后尽量回抽出造影剂。如果胰管显影,立即回抽造影剂,胰管造影控制显影次数≤3次；(4)无菌操作∶加强无菌观念,内镜严格消毒后改一般流动水采用灭菌水冲洗,抽送导管及导丝时均用灭菌注射用水纱布包裹；(5)引流∶术后视病情放置鼻胆管引流(ENBD)或置入胆管塑料支架(ERBD)；原有胰腺炎病史、胰腺梗阻者均放置支架或鼻胰管引流。

1.2.3 术后预防∶(1)重视监测,早期给予持续低流量氧气吸入,必要时用高流量或面罩吸氧；(2)术后3、8、24小时查血、尿淀粉酶[3],观察症状、体征,有ERCP后AP危险者,禁食应延长2～3天,避免油腻食物,及时应用药物预防及治疗；(3)做好引流管一般护理的基础上重视保持管道引流通畅,调整体位,及时查找梗阻原因,排除故障,并在医生指导下用生理盐水加庆大霉素低压冲洗,一般冲洗滴速控制在10滴/min。每天更换引流袋时碘伏消毒,严格无菌操作。

1.3 统计学处理 两组AP发生率采用卡方检验。

2 结 果

预防组446例ERCP术后AP发生率为4.03%,比对照组发生率7.25%低,两组有显著性差异(P＜0.05),详见表1。

表1 两组ERCP术后AP发生情况

3 讨 论

十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响到ERCP的成功率,而患者的精神状态、情绪及对术者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[4]。因此术前心理护理非常重要,本组通过主动与患者交谈,耐心做好解释工作、心理安慰等,加强术前宣教,使患者情绪稳定、信赖医生,增加插管成功率,减少术后AP的发生。

李兆申[5]强调对已有胰腺疾病的患者可于术前及术后注射生长抑素或甲磺酸加贝脂等,通过抑制胰液分泌而达到预防及减轻ERCP后并发症的目的。

Freeman等[6]研究认为多次胰管造影、乳头多次插管均可能导致AP的发生。ERCP术的成功取决于内镜护士与医师的密切配合,无论在操作程序、乳头括约肌切开配合还是插管技巧上。本组中作者通过有经验护士的配合,减少造影剂的残留及器械进出胆管时对胰管的损伤,减少了术后AP的发生。在术后通过对鼻胆管、鼻胰管的有效引流,也减少了术后AP的发生。

在ERCP术的临床操作中内镜护士是手术医生的助手,除了手术医生的操作技巧外,与护理配合密切相关,术前、术中的护理干预是积极有效的[7],能明显减少术后AP的发生。

[1]李兆申.中国 ERCP研究现状.中国消化内镜,2008,2(9-10)∶1

[2]韩兵,王宝仁.ERCP术后急性胰腺炎并发症的危险因素及预防研究进展.世界华人消化杂志,2006,14(18)∶1813

[3]沈莉,顾方乐,陆翠玉.经内镜胆管引流术的疗效观察和护理体会.中华护理杂志,2001,36(1)∶33

[4]孙勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策.解放军护理杂志,1999,16(1)∶5

[5]李兆申.中华ERCP研究现状.世界华人消化杂志,2000,8(4)∶446

[6]Freeman M L,Disario J A,Nelson D B,et al.Risk factkors for post-ERCP pancreatitis a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc,2001,54∶425

[7]石泽亚,杨庆临,李冬英,等.护理干预减少 ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生.国际护理学杂志,2006,25(7)∶511