薛松维 主任医师

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于某支冠状动脉急性闭塞，导致冠脉血流急剧减少甚至中断，产生严重心肌缺血、损伤以至坏死的一种状态。AMI起病急而凶险，如不及时诊断治疗，病死率高，预后差，是冠心病危重的表现类型。

一、心肌血液供应

了解冠状动脉血液供应的解剖知识，有助于理解心肌梗死发生的部位。营养心肌的主要冠状动脉有三支，分别为左前降支、左回旋支及右冠状动脉(见图14-1)。左前降支供给左室前壁心肌血液，左回旋支供给左室侧壁及左室下壁心肌血液，右冠状动脉供给右室、左室后壁及部分左室下壁心肌血液。心肌梗死如无特指通常发生在左心室。

图14-1 冠状动脉及其分支血液供应

二、心肌梗死基本心电图改变类型

我们从以下一典型动物实验过程，来看心肌梗死心电图变化特点。

上图A条是用止血钳短时间(数十秒至数分钟)中断冠脉血流，中断当时心肌缺血，表现为T波倒置；由于缺血时间短，松钳后恢复心肌血液供应，T波重新正常直立。B条是止血钳较长时间(数分钟至二十分钟)中断冠脉血流，造成长时间心肌缺血以至于心肌损伤，表现为除T波倒置外，还有ST段弓背向上抬高；这种改变随着解除冠脉钳夹实验而消失，心电图缺血、损伤性改变是一过性的，是可逆性的。C条是更长时间(超过二十分钟)的钳夹中断冠脉血流，造成此时心肌不但有缺血、损伤性改变而且出现坏死性表现，即梗死性Q波形成；此时即使松钳，心肌缺血及损伤性改变可以恢复，而梗死性Q波改变一旦形成，绝大多数(有研究认为约80%)终生携带不能消失。

图14-2 不同时间长度心肌缺血的心电图表现

上述可以总结出心肌梗死心电图改变主要有以下三种:

1.缺血型改变，主要表现为T波倒置，即ST段下移

心肌梗死缺血型改变主要表现为T波的深倒置，特别是冠状T波即ST段水平型下移(见图14-5、6)(详见第十二讲)，缺血型ST-T改变是冠状动脉急性闭塞后较早出现的心电图改变，但缺乏特异性。通常认为，心外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置，心内膜下和非透壁性心肌缺血表现为T波高尖。

2.损伤型改变，主要表现为ST段抬高

心肌梗死损伤型ST段抬高特点为弓背向上单向曲线（mono-phasic curve）样抬高（见图14-3）。

图14-3 急性心肌梗死时不同形态的ST段抬高

3.坏死型改变，主要表现为梗死型Q波形成

梗死型Q波条件为Q波时间宽度≥0.04s、Q波振幅深度≥1/4R波(见图14-4)。梗死性Q波是心肌梗死最重要的心电图标志。心电图心肌梗死的定位诊断，也是根据Q波出现的导联来定位，同时参考ST段抬高的部位。冠心病急性心肌梗死传统上分为透壁性心肌梗死与非透壁性心肌梗死，后来与之相对应又改称为Q波心梗与非Q波心梗。近年心肌梗死诊断学又进展为ST段抬高型心梗与非ST段抬高型心梗。无论怎么变，典型的心肌梗死应该具备梗死型Q波这一标志没有变。

图14-4 梗死型Q波的条件

4.不典型梗死型Q波—等位性Q波

另外还需注意的是等位性Q波。等位性Q波是指心肌梗死时，未形成典型的梗死型Q波，但出现与梗死型Q波有相似意义的心电图改变。等位性Q波有以下心电图表现:

① V1～2的小 Q波：V1～2呈 qrS型(见图 14-5)。

②V1～2的大QS波：QRS波群只有一个负向波时称QS波。依靠QS波诊断心肌梗死需要结合临床，特别是右胸导联的QS波(见图14-6)。

图14-5 急性前壁心肌梗死表现为V1、V3呈qrS型，V2的QS波有切迹，同时伴有冠状T波

图14-6 急性前间壁心肌梗死V1～V3大QS波伴有冠状T波

③进展性Q波：24小时内Q波进行性加深或增宽(注意：心电图操作时胸前导联电极的位置应做标记，做图时每一次电极放置位置应固定不变)。

④R波丢失：指与心肌梗死相关导联的R波振幅降低。

⑤RV1～5波递增不良：V1～5正常情况下R波逐渐升高，如某一导联R波降低，该部位则可能发生心肌梗死。

⑥QRS波群起始部顿挫或切迹：梗死相关导联的QRS波群起始0.04s内有切迹，常提示局部发生小灶性梗死。

[本讲小结]

1.急性心肌梗死同时出现以下三种图形:缺血型改变主要表现为T波倒置及ST段水平型下移;损伤型改变主要表现为ST段抬高;坏死型改变主要表现为梗死型Q波形成。

2.急性心肌梗死损伤型ST段抬高的特点是弓背向上单向曲线样抬高，这是心肌梗死急性期的标志。

3.心肌梗死的梗死心电图标志是梗死型Q波形成，但要注意不典型的等位性Q波。

[思考题]

58.心肌梗死的损伤性ST段改变有什么特点？

59.梗死型Q波的条件是什么？

60.在“急性心肌梗死”这一诊断名称中谁代表“急性”?谁代表“梗死”?