肖凤鸣 罗艳丽

肖凤鸣:女，本科，主管护师，护士长

下肢静脉溃疡是血管外科较常见疾病，是下肢静脉功能不全导致的皮肤代谢紊乱。由于缺乏有效的治疗措施，溃疡往往迁延难愈，已成为外科较为棘手的问题。有研究证明［1］，银离子敷料抗菌能力强，且具有广谱抗菌性，但临床并未全面推广使用银离子敷料。我院2009年4月～2010年1月对27例30处下肢静脉溃疡应用德湿银敷料，疗效满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院收治下肢静脉溃疡患者27例(30处溃疡)，其中男21例，女6例。年龄26～52岁，平均年龄55.8岁。溃疡面积:8 cm×7 cm～3.2 cm×2.5 cm。溃疡位于胫内侧21例24处，位于内踝者1例，位于外踝者2例，位于胫外侧3例。病程2月～25年。纳入标准:(1)年龄＞18周岁。(2)彩色多普勒超声检查提示:下肢静脉曲张伴反流、下肢深静脉瓣膜功能不全。(3)血糖值在正常范围。(4)在院外经过2个月以上传统伤口换药处理，效果不佳。排除标准:合并糖尿病、深静脉血栓及布加氏综合征所致的下肢溃疡。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗前局部评估 采用RYB分类法［2］，将延期愈合的开放伤口按组织形式分为红、黄、黑和混合型。红色伤口:治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口。黄色伤口:伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。黑色伤口:缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口。混合伤口:红、黄、黑混合型伤口。本组27例下肢静脉溃疡类型为黄色伤口2例和混合型伤口25例。

1.2.2 换药方法 采用银离子敷料——德湿银。操作步骤:艾利克消毒皮肤，生理盐水冲洗创面后，评估创面颜色、面积、气味、渗出量变化，采用水凝胶敷料1～2 d，待自溶性清创后，采用必要性机械清创，去除坏死组织和黑痂，再将德湿银敷料直接覆盖在溃疡面上，敷料边缘超出伤口范围1 cm，并贴上泡沫敷料，根据敷料渗液量每1～3 d更换泡沫敷料1次，德湿银3～5 d更换1次。

1.2.3 疗效判断指标 (1)伤口面积。采用专用0.25cm×0.25 cm的透明方格纸进行测量，以无菌透明方格纸覆盖创面后，测量伤口所占的格数。(2)伤口渗液量。由于伤口渗液较多，采用泡沫敷料吸收伤口渗液。根据换药时敷料被浸湿面积进行定量，直径＜2 cm为(+)，直径2～5 cm为(++)，直径＞5 cm为(+++)。以上指标观察时间点为入组时、治疗2周后、治疗4周后，共3次。

1.2.4 疗效判断标准 痊愈:肢体酸沉胀痛感消失，溃疡愈合;好转:肢体酸沉胀痛不适感减轻，3个月内创面缩小;无效:临床症状无改善，3个月内创面无改善或进一步扩大［3］。1.2.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用多样本均数比较。检验水准α=0.05。

2 结果

本组患者中26例痊愈，1例好转。愈合时间14～76 d，平均37 d。治疗前后不同时间点观察指标比较见表1。

表1 27例患者(30处溃疡)治疗前后不同时间点观察指标比较(±s)

表1 27例患者(30处溃疡)治疗前后不同时间点观察指标比较(±s)

指标 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 F值 P值面积(cm ×cm) 26.0612 ±18.6002 20.9311 ±19.0621 7.9913 ±8.4523 9.9954 ＜0.001渗出液直径(cm) 5.8911 ±4.2802 6.0024 ±3.2412 2.4424 ±2.073511.1304 0.001

3 讨论

下肢静脉高压是发生下肢静脉性溃疡的病理生理基础。由于下肢深静脉瓣膜功能不全及重要交通支瓣膜功能不全导致静脉血反流，使下肢静脉压增高，从而引起毛细血管数目、形态和通透性发生改变，血浆、血浆蛋白及红细胞漏出增多，远端肢体淤血，组织缺氧，发生皮肤营养障碍。同时，由于静脉压增高，大量白细胞黏附于毛细血管内皮细胞，导致白细胞游出受阻，局部抗感染能力降低，寄居于体表的细菌极易在该处生长、繁殖，产生大量毒素，从而造成局部感染［4］。

下肢静脉溃疡病程迁延，常合并感染，且易反复复发。随着抗微生物材料不断研发，可持续性释放银离子的含银医用敷料在国外已成功地应用于伤口护理中。抗微生物材料不仅防止创面感染，为创面提供最佳愈合环境，同时还具有安全、吸收少、不良反应少和使用方便等特点［5］。本研究采用的德湿银是一种新型的涂银聚酰胺敷料，能持续有效释放银离子，破坏细菌细胞膜，使其通透性增加，导致细胞死亡，银离子也能破坏细菌DNA，阻止伤口细菌菌落形成，导致细胞死亡［6］。

本研究结果显示，其中26例下肢难愈性静脉溃疡经银离子敷料处理后治愈，最短愈合时间14 d，最长76 d，平均愈合时间37 d。治愈时间最长2例，其溃疡部位均在外踝关节活动处，其次2例患者换药时间在炎热夏天，弹力绷带未坚持使用。因此，做好换药时沟通和宣教，坚持治疗，保持良好的遵医性，能提高治疗效果，缩短治疗时间。其原因与银离子在减少感染的同时强化伤口的上皮化过程有关，银离子通过金属蛋白酶起到消炎的作用［1］。

德湿银使用灵活、方便，安全，能和传统敷料和新型敷料配合使用。在高吸湿性的医用敷料中，细菌和伤口渗出液一起被吸进敷料，从敷料上释放出少量的银离子即可达到抗菌的目的［1］。本组病例溃疡面积大，渗液量多，第二层敷料选用的是泡沫敷料，根据伤口渗液量泡沫敷料1～3 d更换。根据德湿银能缓慢释放银离子原理，德湿银敷料3～5 d更换1次。因此减少换药频率，提高护理工作效率。

总之，新型含银离子敷料，能有效控制慢性伤口感染，促进伤口上皮化，有利于溃疡面的愈合，同时可减少换药频率，提高护理工作效率，值得临床推广。

［1］秦益民.银离子的释放及敷料的抗菌性能［J］.组织学报，2007，28(1):120－123.

［2］Cuzzell JZ.The new RYB color［J］.Am J Nurs，1988，88(10):1342－1346.

［3］孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.北京:人民军医出版社，1998:3751.

［4］刘金玲，林少芒，李 强.间歇性充气加压和新型敷料联合应用治疗下肢慢性静脉性溃疡［J］.中国血管外科杂志(电子版)，2011，3(1):32 －34.

［5］郭淑芸，吴爱须，杨彩云等.湿性愈合敷料治疗下肢静脉性溃疡的疗效分析［J］.河北中医，2010，32(12):1796 －1797.

［6］付小兵，王德文主编.创伤与修复基础［M］.北京:人民军医出版社，1997:243－303.