赫艳梅 张书丽 张玉香

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病最常见的微血管并发症，病情迅速进展，如果不采取干预治疗，常导致肾功能不全，为糖尿病的主要死亡原因之一［1，2］。因此，早期识别和干预危险因素是加强糖尿病肾病防治的重要手段。研究表明，炎症因素参与了糖尿病及其微血管并发症的发生过程［3，4］，而 C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平是炎症反应的一个重要生化指标，本研究以此为切入点，了解糖尿病肾病发生过程中CRP水平的变化及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2008年7月至2009年6月在确山县人民医院诊断的2型糖尿病及早期糖尿病肾病患者为研究对象。入选标准为:①糖尿病诊断符合美国糖尿病学会(1999年ADA)的推荐标准。②无严重心脑血管并发症。③尿白蛋白/肌酐比值(ACR)在＜299 mg/g且肾功能正常，排除原发性肾脏疾病和其他继发肾脏损害;④排除合并感染及肿瘤。

1.2 方法 对所有患者进行性别、年龄、病程、血压等一般资料登记，同期进行随访观察，每半年进行一次CRP、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)、血糖、肾功能等实验室检查，CRP用乳胶比浊法测定，依据CRP检测结果分为CRP正常组(CRP＜5.0 mg/L)和CRP升高组(CRP≥5.0 mg/L);血、尿清酐应用碱性苦味酸法检测，采用校正的MDRD公式计算估计肾小球滤过率(eGFR)［5］，eGFR≥60 ml/min-1/(1.73 m2)-1定义为为肾小球率滤过率正常;eGFR＜60 ml/min-1/(1.73 m2)-1定义为肾小球滤过率下降;尿白蛋白/肌酐比值应用免疫比浊法检测。

1.3 统计学方法 相关数据资料经整理后应用SPSS 11.0软件进行统计分析处理，计量资料用表示，组间比较采用t检验;计数资料的比较采用χ2检验，预后随访采用Kaplan-Meier生存分析。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 患者临床资料比较 本次研究共纳入确诊2型糖尿病患者150例，其中男性88例，女性62例，平均年龄(56.30±5.97)岁。患者总体CRP平均水平为(4.27±1.19)mg/L，依据是否存在肾脏损伤分为两组:2型糖尿病足和早期糖尿病肾病组，早期糖尿病肾病组CRP平均水平显著高于2型糖尿病组(5.89±1.33 vs 3.95±1.12 t=4.627 P＜0.001)，两组患者血压、血清肌酐及血清Cys-C无统计学差异(P＞0.05)。患者一般资料比较见表1。

表1 研究对象的一般情况()

表1 研究对象的一般情况()

组别 例数 CRP(mg/L)尿ACR(mg/g)血清肌酐(μmol/L)血清Cys-C(mg/L)2型糖尿病组 100 4.15±1.12 18.60±3.72 63.51±8.46 1.05±0.16早期糖尿病肾病组 50 5.89±1.33 88.54±26.91 66.02±12.32 1.08±0.22合计 150 4.27±1.19 40.06±7.37 64.30±9.03 1.06±0.18

2.2 CRP对糖尿病肾病发生的影响 为进一步探讨CRP对糖尿病肾脏损伤发生的影响，根据实验设计对所有研究对象依据平均CRP水平分为:CRP正常组(102例)和CRP升高组(48例)，对其进行每半年一次的随访追踪，2型糖尿病患者以出现蛋白尿为终点事件，早期糖尿病足选择显性蛋白尿(ACR≥300 mg/g)和eGFR下降［eGFR＜60 ml/min-1/(1.73 m2)-1］为终点事件，随访结束时，共有11人失访，其中CRP正常组为8例，CRP升高组为3例，总体失访率为7.33%，在终点事件发生上，CRP升高组患者显性白蛋白尿和eGFR下降终点事件发生率显著高于CRP正常组，为31.11%VS16.00%，χ2=4.233 P=0.040。终点事件发生情况和随访生存曲线见表2、图1。

图1 CRP对终点事件发生影响的预后生存分析

表2 终点事件发生情况(%)

3 讨论

近几年来，随着糖尿病患病率的不断升高，糖尿病肾病患病率亦不断攀升，美国NHANES研究中，34.2%的糖尿病患者出现白蛋白尿［6］。糖尿病肾病的发生与糖尿病病程密切相关，基础研究证实，炎症在糖尿病患者肾脏微血管并发症的发生中具重要意义，本研究以反应炎症状态的C反应蛋白为评价因素，探讨了C反应蛋白检测对2型糖尿病肾脏损害发生的预测作用。

本研究发现，糖尿病肾病患者CRP水平显著高于2型糖尿病组，提示糖尿病肾病患者普遍存在微炎性反应状态。与国内袁玉砰等人［7］的研究结论一致，推测与以下因素有关，一方面，C反应蛋白是一种敏感、非特异性的炎症标志物，由活化的巨噬细胞分泌的细胞因子刺激及诱导肝细胞产生的急性期反应蛋白，提示急性时相的炎症反应，可致机体呈慢性损害性状态。近年来已被公认为是糖尿病的独立危险因素，与2型糖尿病发病密切相关且持续存在。而其机制主要是炎症因子的参与，如在IL-6、TNF-α刺激下，肝细胞合成释放CRP，而CRP又可诱导单核巨噬细胞释放大量IL-6、TNF-α［8］，这些细胞因子参与糖尿病发生的同时，还介导肾脏并发症的发生［9，10］。另一方面，CRP的升高反映了血管内皮功能障碍。血管内皮功能障碍被认为是动脉粥样硬化进程中最早的一步，这与CRP还可与脂蛋白结合，由经典途径激活补体系统，引发脂质沉积，造成血管内膜损伤有关。在进一步的随访分析中，我们发现，CRP升高组患者显性白蛋白尿和eGFR下降终点事件发生率显著高于CRP正常组，分别为31.11%和16.00%。这进一步证实了CRP参与了糖尿病肾损伤，除了以上探讨的两方面之外，CRP本身可直接作用于出球小动脉，加重肾小球高滤过高灌注状态，引起肾脏损伤，出现蛋白尿或肾功能下降。

综上所述，CRP反应了2型糖尿病及早期糖尿病肾病患者中普遍存在炎症状态，同时与糖尿病患者微血管并发症密切相关，提示我们在对糖尿病防治的临床工作中，应注重CRP监测，动态掌握CRP的变化趋势，对糖尿病肾脏损伤并发症的防治具有重要价值。

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