秦悦洋 胡月飞 朱红 张旭 刘志军

冠状动脉血流储备(coronary flow reserve CFR)即冠脉最大充血反应时(扩张时)冠脉峰值流速与静息时冠脉峰值流速的比值。反映了冠脉循环的潜在储备能力［1］。目前国内外公认测定冠脉及CFR的金标准为冠脉内导丝多普勒测量(ICD)即在行冠脉造影时将多普勒导丝直接置于冠状动脉内测量其血流速度，并与冠脉造影进行对照，其结果准确可靠。但为一有创性方法，患者难以接受，且仅在冠脉造影时方可进行，费用昂贵。使其临床应用上受到限制［2］。经胸超声法(TTDE)测定左冠状动脉前降支远端血流具有无创、简便、安全可行、费用低及可重复性强的优点［3］。本研究应用腺苷负荷下经胸超声心动图，观察仅有前降支狭窄的冠心病行支架术的患者，探测CFR在支架术前、后的改变，探讨其变化的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2011年9月至2012年12月在黑龙江省医院心内科住院的冠心病患者38例，经冠脉造影证实仅有前降支单处病变，男30例，女8例，年龄41～74岁，其中心绞痛32例，陈旧性心梗6例。除外合并Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、高血压(收缩压＞200 mm Hg，舒张压＞110 mm Hg)及低血压(收缩压＜90 mm Hg)的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器美国GE ViVid 7型彩色多普勒仪，探头频率2.5～3.5 MHz。Siemens数字造影机及相应的计算机分析系统。腺苷注射液由沈阳光大制药厂生产。

1.2.2 方法 ①PTCA及支架置入术:采用常规Judkins法行冠脉造影，狭窄程度≥70%者即按标准方法行PTCA术及支架置入术(NIR及AVE支架)。所有患者狭窄的病变均在冠状动脉左前降支。术中心电及血压连续监测。②血流速度及冠脉血流储备(CFR)的测定:患者在支架术前24 h、术后72 h内及术后随访时行超声心动图检查，显示左室长轴切面、探头按顺时针方向稍做旋转，显示清晰的彩色血流信号后，测定静息时冠脉峰值流速(bPDV);经静脉注射腺苷(0.14 mg/kg/min)，持续3 min，记录最大充血反应状态下的血流频谱，计算最大冠脉扩张时血流速度的与安静时血流速度的比值。所用资料取至少3个心动周期的平均值作为实验结果。③CFR为静脉推注腺苷后，最大冠脉扩张时舒张期血流峰速(bPDV)与安静时舒张期血流峰速(hPDV)之比值(即(coronary flow reserve CFR)。

2 结果

2.1 38例患者成功检测到左冠脉前降支远段的血流，并记录到冠脉血流舒张期频谱，血流及频谱显像成功率为100%。

2.2 经静脉注射腺苷后的副反应:患者有呼吸增快、面色绯红、头晕等，上述副反应在腺苷停止注射后1～2 min内消失，不需要药物治疗(表1)。患者心率、血压均无明显变化。

表1 经静脉注射腺苷后的副反应

2.3 38例患者冠造结果 患者都为冠状动脉左前降支病变，均置入支架一枚，都成功。病变左冠脉前降支术前、后狭窄率(平均%DS)的变化及最狭窄处管径(MLD)及血流动力学参数的变化参见表2。置支架术前、术后血压、心率的变化无显著性意义(P＞0.05)。

2.4 把CFR≥2.0作为CFR正常的标准，将本研究的病例分为两组:CFR受损组与CFR未受损组。CFR受损组74%(28/38)术后CFR恢复正常，26%(10/38)术后CFR仍未恢复。CFR未受损组术后CFR与注射腺苷后血流峰速度(hPDV)与术前比较明显增高，而安静时血流峰速度(bPDV)无显著变化。CFR受损组与CFR未受损组比较，术后安静时血流峰速度(bPDV)明显升高［(1.93±0.26)m/s对(1.29±0.19)m/s，P＜0.01］，提示置入支架术后患者的CFR减低与支架术后安静时血流峰速度(bPDV)的增高有关.

表2 CFR受损组与未受损组冠脉支架术前后造影冠脉血流改变及血流峰速比较()

表2 CFR受损组与未受损组冠脉支架术前后造影冠脉血流改变及血流峰速比较()

注:HR为心率;%DS为冠脉狭窄率;MLD为最狭窄段直径;bPDV为安静时冠脉舒张期最大血流速度;hPDV为注射腺苷后最大冠脉扩张时血流峰速;MAP为平均动脉压;CFR为冠脉血流储备。同该组同术前比较，*P＜0.05;同CFR受损组相应数据比较，ΔP＜0.01

组别 HR(次/min) MAP(mm Hg) %DS MLD(mm) bPDV(m/s) bPDV(m/s)CFR CFR 受损组术前 64±7 82±8 87±12 0.83±0.32 0.25±0.09 0.48±0.21 1.29±0.19术后 65±8 81±7 -6±10* 3.41±0.29* 0.31±0.11 0.68±0.13* 1.93±0.26*Δ CFR未受损组术前 65±13 86±8 81±8 1.21±0.25 0.24±0.12 0.47±0.20 1.49±0.28术后 64±9 81±9 -5±11* 3.58±0.49* 0.25±0.10 0.95±0.30* 3.32±0.69*

3 讨论

近年来，超声诊断仪器的不断改进，已可以成功的显示经胸探测冠脉远端的血流，与腺苷负荷试验相结合，使达到冠脉最大扩张充血状态后，可评价冠脉的血流储备。Akasaka等［4］研究表明，CFR与冠脉内导丝多普勒测量(ICD)测量的CFR具有较好的相关性，说明应用冠脉血流储备CFR可以用来评价冠脉内血流。本研究探测左冠脉前降支远段的血流，该部位的冠脉血流与声束方向接近平行，是经胸探查冠脉最易显示的节段，测量误差小。注射腺苷后，因冠脉阻力血管的扩张，冠脉阻力降低而使冠脉血流量增多。

本研究结果表明，支架术后近期注射腺苷后最大冠脉扩张时血流峰速有增加的趋势，但两者差异没有显著性的意义。术后约74%患者(CFR未受损组)CFR恢复至正常水平。26%患者(CFR受损组)置入支架术后，CFR未恢复正常。CFR受损组支架植入术后安静时冠脉血流峰速较CFR未受损组明显提高，作者认为CFR受损组患者支架置入术后CFR仍较低可能同术后安静时的血流峰速增加有关。PTCA及支架术后安静时冠脉血流峰速增加是CFR降低的原因，至于安静时冠脉血流峰速增加的确切原因，目前还不明确。可能同下列原因相关:①冠脉微循环失调。②术后心外膜动脉血管的收缩。③扩血管药物的影响。但本研究的患者用药相同，所以扩血管的药物的应该没有影响。因此，安静时冠脉血流峰速的增加可能与冠状动脉张力的异常调整相关。

总之，经胸超声心动图腺苷负荷下测定冠脉血流储备有无创、简便、安全可行、费用低及可重复性强的优点，可作为冠脉造影前的较为可靠的筛选方法。

［1］Jeremias A，Filardo SD，Whitbourn RJ，et al.Effects of intravenous andintracoronary adenosine 5'-triphosphate as compared with adenosine oncoronary flow and pressure dynamics.Circulation，2006，101:318-323.

［2］Paraskevaidis IA， Tsiapras DP， Kyriakides ZS， et al.Transesophageal Doppler evaluation of left anterior descendingcoronary artery angiography.Am J Cardiol，2003，80(16):947-951.

［3］杨娅，Bartel T，王新房，等.冠状动脉血流储备的经胸多普勒超声心动图探测与冠状动脉内多普勒血流测量的对照研究.中华超声影像学杂志，2002，11:325-328.

［4］Akasaka T，Yoshida K，et al.Noninvasive assessment of coro-nary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior de-scending coronary artery by Doppler echocardiography.Comparisonwith inva-sive technique.J Am Coll Cardiol，2004，32(12):1251-1259.