王会战

腰椎管狭窄是临床上比较常见的脊柱退行性病变，主要由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性狭窄，刺激或压迫在此间走行的脊神经根及马尾神经而引起的临床症状。我院于2009年3月至2011年9月采用椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄患者35例，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例病例均为我院2008年2月至2011年8月采用椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄患者，其中男23例，女12例，年龄32～76岁，平均(46.4±17.3)岁，病程最长22年，最短8个月，平均7年5个月。所有患者均有根性下肢放射痛，如腰痛、臀部及双下肢沉重麻木;间歇性跛行，一次步行＜150 m;患者腰椎活动受限;病变腰椎节段椎旁有明显压痛。

1.2 影像学检查 所有患者入院均查X线片、CT或MRI，均提示不同程度腰椎椎体及关节突退行性病变，椎间隙变窄，腰椎间盘突出，椎体后缘形成骨赘。X线片:取腰椎正侧位及过伸过屈侧位，用来对腰椎的结构及稳定性进行评价。显示:腰椎生理屈度变直或有侧弯畸形，腰椎间隙变窄，椎体部骨质增生。腰椎CT结果显示:常规CT扫描见椎体及间隙黄韧带肥厚、钙化、骨化，硬膜外脂肪间隙减小或消失，椎体小关节增生、内聚，椎管管径变窄，腰椎中央椎管矢状径＜12 mm，黄韧带宽度＞4 mm，其中21例患者合并不同程度的椎间盘突出或嵴状膨出。狭窄部位:其中L3～4单节段间隙狭窄1例，L4～5单节段间隙狭窄11例，L5 s1单节段间隙狭窄5例，L3～4、L4～5双节段间隙狭窄14例，L4～5、L5 s1双节段间隙狭窄4例;其中双侧狭窄患者22例，单侧狭窄患者13例。全部35例患者未见脊柱结构不稳、退行性脊柱侧弯及椎体退行性滑脱。

1.3 手术方法 术中患者取俯卧位，持续硬膜外麻醉，于胸部及髂棘处放置垫枕，悬空腹部以减少术中出血，常规外科消毒铺巾后，根据患者术前CT片和X线片提示的病变部位，定位后取病变部位间隙后正中位切开4～5 cm，顿性剥离患侧骶棘肌，充分暴露狭窄间隙，于狭窄处除去椎板上下缘，显露并切除增厚的黄韧带。进行潜挖式椎管扩大开窗，以小骨刀凿除椎体增生内聚的小关节突，凿除范围不超过小关节突的1/3。用椎板咬骨钳扩大病变的神经根管，解除侧隐窝对腰神经根走行通道的嵌压，探查椎神经根，如果发现椎间盘突出则行髓核摘除术，使神经根完全松解，使病变部位受压迫的神经根有1 mm左右的移动空间。如果为中央型椎管狭窄，则对侧行同法手术。切口旁另行切口并留置负压引流管，用双氧水和大量生理盐水冲洗切口，观察未见活动性出血点后，缝合并关闭切口。术后给予患者常规抗感染及激素治疗，术后2 d嘱患者开始在床上进行直腿抬高锻炼，1周后开始腰背部肌肉锻炼，术后2周后可戴固定腰围下床行走。

1.4 疗效评定标准 采用Nakal评分标准［1］进行疗效评价分为优、良、可、差四级:优，患者间歇性跛行及腰腿部疼痛症状完全消失，可恢复正常工作;良，患者间歇性跛行及腰腿部疼痛症状消失，但劳累后应有轻度腰腿疼痛，休息后缓解，不影响正常工作;可，间歇性跛行消失，但仍然有腰腿疼痛，受累下肢肢力及膀胱括约肌功能较术前有所改善，但仍未恢复正常;差，患者间歇性跛行及腰腿部疼痛症状仍然存在，劳动能力丧失，需要进一步治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析，采用t检验，数据资料以%表示。

2 结果

本组35例患者术后随访3～25个月，无椎间隙感染、脊柱不稳及临床症状复发。根据Nakal评分标准对患者术后疗效进行评分:优30例，良13例，可2例，差0例，优良率达94.3%。见表1。

表1 56例肱骨近端骨折患者临床疗效

3 讨论

腰椎管狭窄是骨科老年常见病，大部分患者为继发性椎管狭窄，少数患者可为原发性椎管狭窄。临床上采用保守治疗可以起到一定的治疗作用，但要想痊愈则必须通过手术来实现。手术的关键是解除椎管内走行的脊神经压迫。传统的全椎板或半椎板切除减压治疗可以彻底减压，疗效明显，手术操作简单。但其破坏了脊柱的后部结构，易破腰椎的稳定性，术后患者往往出现顽固性的腰痛等并发症。目前临床上普遍认为，当关节骨折甚至切除时应重建脊柱的稳定性［2］。同时不应该为了保持脊柱的稳定性也强调尽量少切椎切，致使椎管内减压不彻底，导致病情复发，患者往往需要二次手术。腰椎管狭窄治疗首要目标就是椎管内完全减压。因为此病的患者多为老年人，应注意患者基础病的治疗，注意术后并发症的防治，应边分离边减压，忌手术操作过急。术后还应积极预防心脑血管并发症、肺部感染及静脉血栓形成等［3］。

本组研究结果显示，采用椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄患者35例，术后无一例患者发生椎间隙感染、脊柱不稳等并发生，无一例患者病情复发，既解除了神经压迫症状，又保留了腰椎的稳定性和活动度。术后患者Nakal评分优良率达94.3%。因此，采用椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄是安全、有效的，值得临床上广泛应用。

［1］田长庆，李振宇，周文钰.双侧椎板间开窗治疗稳定型腰椎管狭窄症.中国现代手术学杂志，2009，13(3):206-207.

［2］张伯勋.减少或防止腰椎术后综合征发生的几点浅见.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(1):5-6.

［3］董胜利，贾水淼，高振甫.多节段开窗减压治疗腰椎管狭窄症.山东医药，2009，49(2):74-75.