夏家惠

无症状心肌缺血(silentmyocardial ischemia， SMI)是指临床有心肌缺血客观依据，但缺乏胸痛、胸闷、心绞痛等相关临床症状的一种心肌缺血状态，亦称隐匿型冠心病。在老年冠心病患者中SMI较为常见[1]，由于本病起病隐匿，缺乏典型的临床症状，容易忽视，常在未察觉的状态下导致冠心病恶化，甚至引起心肌梗死或心源性休克等严重心脏事件的发生，因此研究老年冠心病患者发生SMI的相关因素对预后的影响，对临床治疗和预防冠心病无症状心肌缺血具有重要的意义。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2011年8月我院心内科住院的老年冠心病患者100名，其中男65名，女35名，年龄在62～83岁之间，平均(69.12±7.46)岁。患者病史在2～7年之间，所有病例均无以下情况发生：(1)近1个月内无急性心肌梗死；(2)失代偿性心功能不全；(3)肝、肾功能不全；(4)未被控制的高血压(BP＞160/100mmHg)；(5)除早搏外尚有其他严重心律失常[2]。

1.2 诊断标准

①冠心病诊断均符合1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告中提出的冠心病诊断标准[3]。②患者入院后48h内由专门研究人员询问病史，行常规心电图检查，化验血、尿、便常规，检查血脂、血糖、肝功能和肾功能等，并通过动态心电图确诊SMI。SMI诊断标准:根据24h动态心电图记录，J点后80ms处ST段水平或下斜型压低≥1mm，持续≥1 min，不伴有心绞痛症状，即为SMI[4]。

表1 再发心脏事件与危险因素的关系[例（%）]

1.3 方法

所有患者在入院后由统一专业人员收集个人资料及相关病史，以后随访5年追踪再发心肌梗死或心源性休克等心脏事件，随访时间截止到2011年4月，讨论增加心脏事件的临床相关危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料用t检验表示；计数资料用x2检验表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

再发心脏事件与危险因素的关系：临床流行病学证实，糖尿病、高脂血症、高血压、左室肥厚和吸烟与再发心脏事件有密切的关系，可以认为是再发心脏事件的主要危险因素。所有数据经统计学分析P＜0.05。见表1。

3 讨论

冠心病的发作以心绞痛为典型的特点，但有时可以没有心绞痛的发生，被称作无痛性心绞痛，多见于老年人。其发生的原因可能有：（1）由于年龄的增长，神经敏感性下降，老年人疼痛阈较年轻人高，对疼痛变的不敏感。有研究显示，无症状心肌缺血患者对外部的多种疼痛剌激所致的疼痛与正常者相比较，其阈值均有明显的升高。这可能与体内β-内啡肽基础水平增高，伴疼痛敏感性降低有关[5]。（2）老年人平时活动少，心率相对慢，难以引起有效地疼痛。例如合并糖尿病的患者，由于微血管和副交感神经系统受损，降低了对缺血的症状的反应性；有些患者由于吸烟、高血压、高血脂和其他基础疾病的影响，掩盖了患者心肌缺血导致胸痛的病因。（3）有报道显示，经核素心肌灌注显像、心电图监测以及血流动力学测定表明无症状心肌缺血持续的时间短，有效侧支循环建立早，左心室功能障碍程度轻、ST段降低的幅度低，冠状动脉造影结果表明冠状动脉病变程度轻，在一定范围内达不到疼痛的阈值，因此也不会引起心绞痛等心脏症状[6]。

当老年患者并发糖尿病、高脂血症、高血压、左室肥厚以及有吸烟等不良嗜好时，会产生或加重心脏事件。有文献报道，老年冠心病并发无症状心肌缺血有高血压危险因素时，患者室早发生率高于正常老年人[7]，2型糖尿病患者常发生SMI，老年2型糖尿病合并SMI患者较单纯2型糖尿病患者室性心律失常的发生率增高[8]。高脂血症是促进冠心病发展的重要危险因素，胆固醇和甘油三酯的增高与冠心病的发生密切相关。左室肥厚时，左心室张力增加，心搏出量增多，加大心肌耗氧量，导致冠脉供血减少，易诱发心肌缺血，产生心脏症状甚至突发严重心脏事件。此外，肥大的心肌细胞增快电流传导速度，引起折返，缺血心肌致颤阈降低，增加致命性心律失常风险[9-10]。

本实验通过对100名患者随访5年，进行糖尿病、高脂血症、高血压、左室肥厚、吸烟等临床相关危险因素的记录分析，发现以上临床特征可以作为导致心肌梗死或心源性休克等严重心脏事件的发生的相关危险因素。动态心电图可有效地检测老年冠心病无症状心肌缺血的发生，协助临床进行诊断，如患者能积极消除或减轻上述危险因素，可改善患者的预后，减少严重心脏事件的发生，延长患者寿命，提高生活质量。

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