方晓芬，郑忠法

（1.浙江省衢州市柯城区人民医院普内科，浙江衢州 324000；2.浙江省衢州市柯城区人民医院消化科，浙江衢州 324000）

阶段性肠内外联合营养支持在重症急性胰腺炎治疗中的应用

方晓芬1，郑忠法2

（1.浙江省衢州市柯城区人民医院普内科，浙江衢州 324000；2.浙江省衢州市柯城区人民医院消化科，浙江衢州 324000）

目的观察阶段性肠内外联合营养支持在重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）治疗中的应用效果。方法将SAP患者67例分为完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）组（n=30）和阶段性肠内外联合营养（parenteral nutrition and enteral nutrition，PN+EN）组（n=37），比较2组临床指标及预后情况。结果经2周的营养支持，PN+EN组APACHEⅡ评分、血清白蛋白、血钙、血糖水平较较治疗前显著改善，APACHEⅡ评分改善情况显著优于TPN组（P＜0.01），其他指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PN+EN组住院时间、感染发生率及体温恢复正常时间等显著低于TPN组（P＜0.01）。结论PN+EN支持对SAP治疗疗效明显，优于TPN。

胰腺炎；肠道营养；胃肠外营养；治疗

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的的危重急腹症之一，起病急，发展迅速，并发症多，病死率高。为调整患者疾病早期机体高分解代谢与负氮平衡等问题，完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）在当前SAP综合治疗中占有重要地位。但鉴于长期TPN往往会引发导管并发症、肠源性感染等不良症状，经空肠造瘘口行肠内营养（enteral nutrition，EN）支持越来越得到SAP临床治疗的认可。本研究选取同期分别采取PN+EN支持、TPN的患者资料进行回顾性分析，旨在进一步观察PN+EN支持对于SAP患者治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2008年7月—2010年4月确诊并住院治疗的SAP患者67例，其中男性39例，女性28例，年龄35～52岁，平均（43.0±6.5）岁；包括胆源性胰腺炎45例，酗酒15例，高脂血症7例。所选病例均符合第8届胰腺外科会议标准（2000年）［1］，所有患者APACHEⅡ评分均≥8分，Balthazar CT分级≥Ⅱ级，建议内科非手术治疗。随机将患者分为完全胃肠外营养组（TPN组，n=30）和阶段性肠内外联合营养组（PN+EN组，n=37），2组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分及病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：2组病例均常规禁食、胃肠减压治疗，应用生长抑素、抑酸剂，目的主要在于维持机体内环境及代谢循环功能。

TPN组入院后即可经外周或中心静脉给予TPN支持，一直持续到患者可正常进食为止。PN+EN组的阶段性营养支持结合SAP病理变化及胃肠道功能恢复情况进行合理调整，可分为3个阶段。①TPN支持，入院后72h至第10天左右，在TPN基础上适当给予白蛋白或血浆输注。②PN+EN阶段，患者腹胀症状、肠蠕动功能有所好转后，胃镜下将鼻饲管置入空肠行肠内营养，营养制剂选择百普素（无锡纽迪西亚公司生产），置管当日采用500mL 5%葡萄糖氯化钠注射液，刺激肠道运动，如未出现其他不适症状，次日起采用输注泵向患者静脉滴注营养制剂500m L/d，滴速视患者反应情况逐步由20m L/h增量至150m L/h。该阶段应密切注意患者腹部压痛、肠麻痹等症状体征及电解质、血脂、白蛋白水平，酌情调整肠内营养剂量。③向正常饮食过渡阶段，经CT和实验室复检结果明确证实胰腺坏死灶局限，炎症消退，胃肠功能稳定恢复后，可经口进食，减量使用肠内营养，逐步恢复正常饮食。

1.3 观察指标：观察并记录2组患者营养支持前后的APACHEⅡ评分，以及血清淀粉酶、白蛋白、血钙和血糖等各项化验指标的变化。比较2组的平均住院时间、感染发生率、手术率与体温恢复正常时间。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者血淀粉酶与其他血清学指标的变化：经营养支持治疗，2组患者7d内血淀粉酶即平稳恢复至正常范畴，第7、14天时血淀粉酶指标较第1天时均明显下降（P＜0.01）。2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。营养支持2周后，2组患者的APACHEⅡ评分、血清白蛋白、血钙、血糖等指标较入组前均得到明显改善，其中PN+EN组APACHEⅡ评分改善情况显著优于TPN组（P＜0.01），其他指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1，2。

表1 2组患者血清淀粉酶比较

表2 2组患者营养支持前后血清学指标的比较

2.2 2组患者预后指标比较：PN+EN组患者住院时间（27.0±5.2）d较TPN组（38.7±6.0）d短（P＜0.01），感染发生率（21.4%）较TPN组（35.7%）低（P＜0.01），体温恢复正常时间（9.3± 1.5）d较TPN组（15.0±3.1）d显著缩短（P＜0.01）。

3 讨 论

急性胰腺炎是指胰腺消化酶激活后导致器官及周围脏器炎症性病变的疾病。依照病程发展及严重程度可分为轻型急性胰腺炎与SAP。前者通常具有自限性，7d内即可过渡至经口饮食，无需营养支持；但SAP病程冗长，患者持续处于高分解代谢状态［2］。营养支持实际的把握尤其重要，过早给予肠道饮食必然会导致胰腺炎复发；PN的长期使用存在较明显的不良反应，包括胆汁瘀积、代谢紊乱及中心静脉置管并发症等，尤其是长期禁食往往可能导致肠道屏障破坏加剧，刺激炎性介质与细胞因子的加快释放，严重者可能诱发全身炎症反应综合征，甚至于多脏器功能衰竭综合征［3］。

为此，已有研究者提出了“阶段性营养支持”理念［4］，在SAP病程中根据患者病理阶段、代谢特征及胃肠道功能恢复情况，调整使用PN、EN支持手段。第1阶段为TPN支持阶段，3～7d，通过TPN为患者补充应用物质以刺激胃肠蠕动，防止胃肠功能衰竭；第2阶段即PN、EN联合支持阶段，持续2周左右，逐次变化TPN与EN的用量，由少至多、由稀到浓，使患者胃肠道逐步适应EN支持，纠正机体内部负氮平衡与内稳态失衡状况；第3阶段即EN向口服饮食的过渡阶段，帮助患者度过并发症频发期而进入恢复期。SAP临床研究［5］表明，应用EN能够有效改善患者肠壁蛋白质、黏膜及全层厚度，EN支持提供的谷氨酰胺有助于机体氮平衡的快速改善，防止因机体免疫功能衰退导致内毒素诱生炎症因子释放，出现SAP二次“打击”的情况。本研究也证实，PN+EN组通过阶段性营养支持，有效控制了肠源性细菌、内毒素移位及炎性介质大量释放等不良现象，使胰周组织继发感染、多脏器功能衰竭综合征恶化风险明显下降。治疗2周后APACHEⅡ评分及各项血清学指标均显著低于TPN组（P＜0.01），由此证明PN+EN能够显著改善SAP患者全身状况；PN+EN组住院时间、感染发生率及体温恢复正常时间也显著缩短，显著优于TPN组。

综上所述，PN+EN在SAP治疗中的应用符合营养支持理论的发展趋势，合乎机体胃肠道功能康复的自然生理模式，有助于缩短临床SAP患者病程，改善预后，值得临床推广应用。

［1］ 赵玉沛，刘永雄.第八届全国胰腺外科学术会议简报［J］.中华肝胆外科杂志，2006，6（6）：471.

［2］ 徐志华，陈年进.阶梯性营养支持治疗急性重症胰腺炎22例效果观察［J］.南通医学院学报，2004，24（4）：461-462.

［3］ 关艳芳.肠外肠内营养在重症急性胰腺炎的分期应用［J］.山西医药杂志，2005，34（12）：1064-1065.

［4］ 蒋朱明.危重症患者的营养支持［M］.北京：人民卫生出版社，2010：101.

［5］ 龚龙波，夏红.贲门癌术后经鼻肠管肠内营养支持的临床应用［J］.实用医学杂志，2008，24（21）：3701-3703.

（本文编辑：赵丽洁）

R657.51

B

1007-3205（2012）06-0677-03

2011-12-21；

2012-02-18

方晓芬（1973-），女，浙江龙游人，浙江省衢州市柯城区人民医院主治医师，从事内科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.023