潘 蕊，于 婧，潘文森*

（1.河北省景县人民医院外科，河北景县 053500；2.河北医科大学第二医院呼吸二科，河北石家庄 050000）

ARDS患者35例院内死亡的危险因素分析

潘 蕊1，于 婧2，潘文森2*

（1.河北省景县人民医院外科，河北景县 053500；2.河北医科大学第二医院呼吸二科，河北石家庄 050000）

目的研究常见临床因素对急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory disstress syndrome，ARDS）患者存活率的影响。方法回顾性分析2007年1月—2010年12月ARDS患者35例。患者分为死亡组和存活组，比较2组患者在年龄、性别、ARDS诱因、急性生理与慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、最低改良氧合指数、真菌感染率、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率等多项资料的差异。结果存活组与死亡组APACHEⅡ评分［（13.7±5.6）分vs（18.7±6.1）分］、真菌感染率（7/17，41.2%vs2/18，11.1%）及MODS发生率（12/17，70.6%vs2/18，11.1%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论ARDS死亡患者具有较高的APACHEⅡ评分、并发真菌感染及MODS发生率，这可能是造成ARDS病死率升高的危险因素。

呼吸窘迫综合征，成人；死亡；危险因素

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory disstress syndrome，ARDS）是临床中经常遇到的临床综合征之一，预后非常差，其病死率在43%左右［1-2］。目前主要采用以机械通气为主的综合治疗措施，且仍未找到可以对ARDS病情严重程度进行准确判断的预后指标。本研究对35例ARDS患者的临床资料进行分析，以探讨对ARDS患者预后判定的相关指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年1月—2010年12月在河北医科大学第二医院呼吸内科确诊为ARDS的患者35例，诊断符合2006年我国急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南［3］。①有诱发起病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；③低氧血症，最低改良氧合指数＜200mmHg；④胸部X线片或CT示两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压＜18mmHg或临床能除外心源性肺水肿。本研究入选的患者均未测量肺毛细血管楔压，而是根据患者症状、体征和心电图、超声心动图等常规检查以排除心源性肺水肿。35例患者中男性21例，女性14例；发病和肺部疾病有关20例，发病和肺外疾病有关15例；年龄16～80年，平均（46.5±18.5）年；急性生理与慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分5～34分，平均（16.1±6.3）分。根据患者出院时病情好转或死亡分为存活组和病死组，放弃治疗而提前出院的患者排除研究。35例ARDS患者的临床资料见表1。

表1 35例ARDS患者临床资料统计

1.2 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件包进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究35例ARDS患者中，14例发生多脏器功能不全，其中12例死亡，病死率达85.8%。存活组与死亡组APACHEⅡ评分［（13.7±5.6）分vs（18.7±6.1）分］、真菌感染率（7/17，41.2%vs 2/18，11.1%）及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率（12/17，70.6%vs2/18，11.1%）差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 存活组和死亡组之间因素资料比较

3 讨 论

近年来，许多新的理念和治疗策略在ARDS诊疗中得到应用，丰富了治疗思路和手段。针对ARDS患者提出的小潮气量加最佳呼气末正压的保护性肺通气策略，有效避免了传统机械通气模式引起的呼吸机相关性损伤并减少了肺泡弥漫性塌陷；早期使用高通量血液滤过治疗可以减轻肺水肿和加强炎性介质清除，维持机体内环境稳定。这些措施虽然可以延长存活时间，但ARDS患者的总体存活率并未明显改善［2］。

目前认为，ARDS患者病死率报道不一主要与各研究对象的入选标准、发病因素以及病情严重程度等因素有关［2］。以往的研究中大多发现肺内因素导致发病、最低改良氧合指数低和APACHEⅡ评分高的ARDS患者病死率较高［3-4］。

由肺内因素导致的ARDS患者的病死率有高于以肺外因素为诱因者的趋势。但是，有研究发现对于肺源性和肺外源性ARDS病死率并无显著差别［1］，因此其建议对于病因进一步分层研究，提示单纯将ARDS分为肺源性和肺外源性对于判断预后意义不大。本研究中以肺部感染为诱因的患者病死率和肺外因素为诱因的患者相比并未发现显著性差异。

最低改良氧合指数作为ARDS诊断的重要指标，可以反映肺通气、换气和肺部损伤情况，较低的改良氧合指数提示ARDS病情较重，预后也较差。但因病死率受多种因素影响，并且最低改良氧合指数只能反映呼吸功能变化，预后判断价值有局限性。有研究［5］发现，年龄、APACHEⅡ、最低改良氧合指数、氧合指数（oxygenation index，OI）与病死率相关，其中OI还是病死率增加的独立危险因子。但是，OI的计算需要测量平均气道压，较为复杂且数据不稳定，影响该参数使用。本研究存活组与死亡组相比，最低改良氧合指数差异无统计学意义，也提示导致ARDS为全身性疾病并非仅氧合功能差，病死率受多种因素影响。

有文献［6］指出，APACHEⅡ评分≥20分的ARDS患者死亡危险度明显大于＜20分者。APACHEⅡ评分可以全面反映患者整体的病情严重度，对危重患者死亡风险预测比较可靠。本研究中存活组和死亡组APACHEⅡ评分差异有统计学意义，提示该指标的临床重要性。

本研究35例ARDS患者中，14例发生多脏器功能不全，其中12例死亡，病死率达85.8%，显著高于未发生MODS的患者，该结果与相关文献报道一致。目前认为，ARDS的本质就是炎症反应，晚期ARDS多诱发或合并MODS。由于呼吸支持技术的进步，现阶段ARDS患者单纯死于顽固性低氧血症者的比例下降，MODS已成为ARDS患者的主要死亡原因［7］。本研究结果表明，合并MODS的ARDS患者病死率有升高趋势，存活组与死亡组间差异有统计学意义。

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是患者接受机械通气时最常见的并发症之一，多项研究［8］表明VAP是ICU患者第二多见的院内感染并发症，并且与患者病死率增加有关。但是，与VAP相关的研究多集中在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，本研究中VAP发生率在存活组与死亡组之间的差异无统计学意义，提示可能与ARDS的发病急、病程短以及病理生理机制不同有关。

本研究中，2组之间下呼吸道分泌物真菌培养阳性发生率差异有统计学意义。以往的研究［9］表明，ARDS与肺炎之间关系复杂，但主要为细菌、病毒和寄生虫的感染，涉及真菌感染的研究不多。发生肺部真菌感染的常见危险因素有机械通气、低蛋白血症、长期使用广谱抗生素和糖尿病。本研究中纳入的患者均为机械通气患者，低蛋白血症多见，大多数长期使用1～3种广谱抗生素，尽管糖尿病患者较少，但仍出现较高的下呼吸道真菌分泌物培养阳性率（25.7%，9/35），说明ARDS患者下呼吸道容易出现真菌感染，并且可能会造成院内病死率的增加。

总之，医生了解与ARDS患者院内病死率有关的危险因素，有助于预防措施的实施，最终改善ARDS患者的预后。

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（本文编辑：赵丽洁）

R563.8

B

1007-3205（2012）06-0670-03

2012-01-29；

2012-04-30

潘蕊（1979-），女，河北景县人，河北省景县人民医院主治医师，医学学士，从事危重症医学研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.020