施淑美,成小清,范迎春

(江苏省南通瑞慈医院血液净化中心,江苏南通,226010)

动静脉内瘘(AVF)是血液透析患者的生命线,动静脉内瘘的好坏直接影响血透患者的透析质量及生存质量,因此维护血管通路的通畅、保证足够的血流量,避免内瘘并发症尤为重要[1]。本文旨在探讨长期血液透析患者如何保护好内瘘,避免发生感染、闭塞、血栓形成、血管硬化等,以延长内瘘使用寿命,提高患者的生存质量。

1 临床资料

选择2009年8月～2011年7月在本院行血透透析的58位长期终末期肾病患者,使用动静脉内瘘透析时间>1个月。男42例,女16例;年龄26～74岁,平均(57.0±8.5)岁;慢性肾小球肾炎29例,糖尿病肾病8例,高血压肾病8例,多囊肾2例,其他11例,透析间期先后有11例发生内瘘闭塞,其中糖尿病4例,低血压2例,新瘘2例,压迫不当3例;有3例发生内瘘感染;2例为内瘘局部红、肿、热、痛,经积极处理后恢复正常;另 1例为糖尿病患者,内瘘局部红肿热痛,虽经积极处理,局部症状缓解,但内瘘闭塞。

2 护 理

2.1 新瘘的维护

新患者缺乏内瘘维护的相关知识,心理上尚处于焦虑、恐惧期,无法面对现实;应及时给予心理疏导,向患者讲解新瘘维护的相关知识,并打印成册发给患者。①动静脉内瘘成形术后,嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°,以利静脉回流,减少内瘘侧手臂的肿胀。②术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况,观察患者心率、呼吸是否有改变,高位内瘘有无胸闷心悸等症状,因高位瘘会直接导致患者心衰[2]。内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况,如手指有无麻木,发冷,疼痛等缺血情况。内瘘吻合口处有无血肿,局部有无渗血。内瘘血管是否通畅。触摸内瘘静脉端血管有无震颤,或用听诊器听诊有无血管杂音,如触不到或听不到杂音,应查明是否局部敷料包扎过紧,以至吻合口及静脉侧受压,并及时通知医生处理。③术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼,以促进内瘘早期成熟。每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次,每次持续10～15 min,或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂,使静脉适度扩张充盈,每日2～3次,局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。④新瘘的首次使用最好等到8～12周再行穿刺[3],因过早使用易损伤血管壁,造成血管纤维化,管腔狭窄,血栓几率增加等并发症,使内瘘的使用寿命缩短[4];在原造瘘处行静脉内瘘修补术患者于2周左右使用内瘘。⑤掌握正确的穿刺法,避免定点、纽扣式及区域式穿刺,本科新瘘闭塞与穿刺失败有关。⑥第1次使用前最好行彩超检查内瘘侧血流量,血流量250～350 mL/min为宜。⑦新瘘开始使用时,透析结束按压穿刺点时,操作者应用食指、中指轴线按压,用力宜适中,以能止血,但仍能感觉到搏动感为宜,同时应密切监测瘘口处震颤音,按压15～20 min或不出血为宜。

2.2 防止内瘘感染

嘱患者注意个人卫生,保持内瘘侧手臂清洁,透析当日穿刺处不宜接触水,尤其夏日应加强宣教,洗澡时应用邦迪保护针眼,外加保鲜膜固定;一旦被水污染立即重新消毒并更换邦迪,如已过24 h针眼处仍有渗血或痂皮脱落者处理同前,本科发生的内瘘感染与患者透析日淋浴及没采取保护措施有关。

严格执行无菌操作:医护人员严格执行上下机操作流程,上下机时均应用碘附棉签消毒穿刺处2次外贴创可贴。无菌手套应一人一更换,避免手套直接接触穿刺部位。

如内瘘处出现红肿热痛,可用50%的硫酸镁湿敷、白醋+金黄散50 g外敷(适用于皮温升高、局部红肿),每天2～3次,对肿胀明显者可用土豆片湿敷(适用于穿刺失败外渗),但要避开穿刺点。

2.3 防止内瘘闭塞

尽早掌握内瘘闭塞的前兆:①触摸内瘘处,震颤音减弱或消失。②局部听诊杂音消失。③内瘘处红肿触痛明显。④透析时血流量不足。

内瘘闭塞的常见诱因:①低血压是致内瘘闭塞的主要危险因素之一[5]。由于透析间期体重增加过多,超滤过多导致透析过程低血压,是本院血透患者发生动动静脉内瘘闭塞的主要因素之一,也有口服降压药不当导致血压过低致内瘘闭塞。②糖尿病、高血压和多囊肾患者年龄较大,存在血液黏滞度增高、营养不良、动脉硬化、内瘘发育不良等因素,容易发生动静脉内瘘闭塞。糖尿病一直被认为是内瘘狭窄的危险因素之一[6],作者观察8例中发现有4例糖尿病患者,考虑与糖尿病患者血液黏滞度增高、心血管不稳定易发生低血压以及易导致动静脉内瘘闭塞,本院发生内瘘闭塞糖尿病患者约占40%。③内瘘使用过早,反复穿刺失败,按压不当。④患者自身血管条件不好,血管太细,血流量不足。⑤患者自身血管条件不好,早期又没有及时锻炼。⑥内瘘处穿衣过紧,或长时间压迫,本科有3位患者长时间压迫后导致内瘘闭塞。

预防内瘘闭塞:①口服降压药时应每天监测血压,如降至正常水平应及时调整,新建内瘘者血压不宜过低以正常高限为宜。②教会患者常规每天监测震颤音2～3次,如有异常尽早治疗。③指导患者掌握正确的功能锻炼。④向患者讲解水过多的危害,短时间内脱水过多会导致血容量相对不足,容易发生低血压,使血液黏稠度增加,易形成血栓致内瘘闭塞。⑤按压不宜过紧、过久,一般以15～20 min为宜[7],如凝血功能异常者可适当延长按压时间;按压力度应适中;患者应避免穿过紧的衣服。⑥掌握正确的穿刺方法,宜采用绳梯式穿刺法,定时更换穿刺点。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。

[1]王质刚.血液净化学[M].北京:科学技术出版社,1992:65.

[2]王质刚.血液净化学[M].第3版.北京:科学技术出版社,2010:134.

[3]Maya I D,M.Vascular access:core curriculum 200[J].Am J kidney Dis,2008,51(400):702.

[4]张彩芬,张彩芳,尚春娥.动静脉内瘘成熟初期使用的护理[J].全科护理,2010,2:150.

[5]李明喜,李学旺,李 莉,等.血液透析治疗中的血压降低与高血压[J].中华肾脏病杂志,2001,17(2):417.

[6]Sukbatme V P.Vascular access stenosis:Prospects forprevention andtherapy[J].Kidney lnt,1996,49(6):1161.

[7]王婉玉.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].医学理论与实践,2011,24(20):35.