张 燕，王全楚

创伤后应激性肝损伤一般程度较轻，引起严重肝损伤甚至肝衰竭者极为罕见。现将笔者所在医院近期收治的创伤应激导致隐匿性肝硬化急性发作4例报告如下。

例1 男，62岁。平素体健，入院前20 d做家务时不慎摔倒，随之出现右耳及口鼻出血、昏迷、频繁呕吐，CT证实“脑出血”，在当地医院给予对症处理，意识转清，但1周后出现巩膜黄染及尿黄，急入笔者所在医院。实验室检查：血WBC 2.12×109/L、Neu 0.769、RBC 3.88×1012/L、PLT 77×109/L；肝功能：TBIL 316.8 μmol/L、DBIL 211.8μmol/L、ALT 368 U/L、AST 241 U/L、A/G30/23；CRP 92mg/L；CT 检查示：肝硬化、脾大。临床诊断：肝硬化、慢性重型肝炎。给予脱水、控制肝细胞炎症、抗感染等综合治疗，2个月后肝功能恢复正常出院。

例2 男，39岁。否认肝病病史，经常饮酒。于2011-06-26因“脑血管畸形”行“γ-刀”治疗后解柏油样大便4次，以“应激性溃疡出血”急诊入院。入科查体：意识清，皮肤、巩膜中度黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹肌稍紧张，压痛及反跳痛阳性，腹水征阳性，双下肢无浮肿。床旁彩超提示：肝硬化、腹水、脾大；肝功能：TBIL 81 μmol/L、DBIL 36 μmol/L、ALT 68 U/L、AST 95 U/L、A/G32/33；PT 20 s；CRP 72mg/L；HBsAg 阳性。 入科后给予综合治疗，出血停止，腹水消退，肝功能正常出院。

例3 女，60岁。平素体健，否认肝病病史。患者被邻居家藏獒咬伤，受到惊吓，寝食难安，1周后出现乏力、纳差、腹胀、尿黄，来院诊治。查体：面色灰暗，全身皮肤巩膜中度黄染，右侧肘关节处、腹股沟处、左侧股后侧可见大片状瘀斑及齿痕，未见肝掌及蜘蛛痣；腹膨隆，压痛及反跳痛阳性；肝脾肋下未触及，腹水征阳性，双下肢轻度水肿。查乙肝五项提示：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 阳性；查肝功能：TBIL 70 μmol/L、DBIL 31 μmol/L、AST 108 U/L、ALT 80 U/L、A/G24/35；PA 24%；CRP 104mg/L。彩超提示：肝硬化、脾大、腹水。按“肝硬化、腹水”给予对症治疗，9 d后患者腹水消退，肝功能基本正常后出院。

例4 女，70岁。右侧肱骨骨折1周后出现腹胀、食欲减退、尿少入院。查体：面色灰暗，皮肤、巩膜微黄，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹部反跳痛阳性，腹水征阳性，双下肢中度水肿。实验室检查：血WBC 3.43×109/L，PLT 62×109/L。甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎病毒标志物阴性；自免肝抗体阳性； 肝功能：TBIL 41 μmol/L、A/G23/26；CRP 48mg/L。B超提示：肝硬化、腹水、大量腹水。给予保肝、抗感染、利尿等对症处理，现病情逐渐恢复出院。

应激是机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身性反应，其中包括躯体应激和心理应激。应激引起或加重肝损害日益受到临床医师的关注，逐渐成为研究热点。本文4例患者平时均可能存在不同程度的隐匿性肝病基础，但从未发病，故自己毫无感觉。一旦受到创伤打击后迅速进入肝功能失代偿，甚至诱发肝硬化发展成为慢性重型肝炎。

创伤后应激性肝损伤的机理尚不明确。一般认为，机体在受到应激原刺激后，持续超强打击引起过度的急性期应答反应，产生过多的细胞因子将破坏自身的防御系统，导致物质代谢及血液、心血管系统功能紊乱。TNF-a、IL-1、IL-6急性期应答反应的重要反应介质，诱导内毒素血症的发生，从而加重肝脏损伤。4例患者查CRP升高、白蛋白下降，可能与TNF-a、IL-1、IL-6刺激肝脏表达急性期反应蛋白增多有关。在急性时相反应高峰期时肝脏合成蛋白质能力的20%可以直接转向CRP的合成，故白蛋白合成受到抑制。临床表现为患者感染加重、腹水增多、肝功能进入失代偿状态。经过对症处理后，大部分患者都能很快的渡过创伤应激，恢复肝脏的正常功能。