丁双双, 耿春松,樊一笋

(上海交通大学医学院苏州九龙医院检验科，江苏 苏州 215021)

肺炎链球菌致成人化脓性脑膜炎3例

丁双双, 耿春松,樊一笋

(上海交通大学医学院苏州九龙医院检验科，江苏 苏州 215021)

肺炎链球菌；化脓性脑膜炎；培养及鉴定；耐药性药物敏感性

肺炎链球菌为口腔和鼻咽部正常菌群，一般不致病，当机体抵抗力下降时，通常引起大叶性肺炎。当增殖的细菌入侵进血液，可诱发急性化脓性脑膜炎，多见于6岁以下的儿童和65岁以上的老年人[1]，青壮年较少见。我院在2012年1月至6月期间收治了由肺炎链球菌引起的化脓性脑膜炎青壮年患者3例。

1 病例报告

例1，女性，49岁，空蝶鞍术后两月余伴鼻漏，发热8d，突发性昏迷伴恶心呕吐入院。外周血白细胞计数：13.00×109/L、中性粒细胞百分比95.80%；超敏C-反应蛋白：59mg/L；脑脊液常规检验结果显示：外观浑浊、蛋白定性试验阳性、白细胞计数1900×106/L、多核细胞80%、脑脊液蛋白2165.2 mg/L。高度怀疑化脓性脑膜炎。脑脊液培养，肺炎链球菌生长。临床使用头孢曲松治疗21d后，感染控制。

例2，男性，18岁，颞骨骨折2d后出现发热，意识不清。外周血白细胞计数：23.10×109/L、中性粒细胞百分比76.80%；脑脊液常规检验结果为：外观微浑、蛋白定性试验阳性、白细胞计数3050×106/L、多核细胞90%，脑脊液蛋白3425.7mg/L。怀疑颅内感染。脑脊液培养肺炎链球菌生长，临床使用头孢他啶+万古霉素治疗21d后，病愈出院。

例3，女性，20岁，不明原因发热、头晕、头痛、前额顶部胀痛伴恶心、呕吐入院。近1～2年有反复感冒史。外周血白细胞计数：11.60×109/L、中性粒细胞百分比81.10%；血沉：91mm/h；脑脊液常规检验结果：外观微浑、蛋白定性试验阳性、白细胞计数2560×106/L、多核细胞80%、脑脊液蛋白674.12mg/L。高度怀疑化脓性脑膜炎。脑脊液培养，肺炎链球菌生长，临床使用头孢曲松治疗15d后，病愈出院。

2 细菌培养、鉴定及药敏结果

2.1 仪器与试剂 法国梅里埃ATB细菌鉴定仪、APIstrep链球菌细菌鉴定卡、ATB STREP-5链球菌药敏卡。哥伦比亚血琼脂、巧克力琼脂平板为上海科玛嘉微生物技术有限公司产品、10%胆汁溶菌试剂为杭州天和微生物试剂有限公司产品、奥普脱欣纸片为英国Oxoid公司产品。

2.2 培养及鉴定 将无菌手术腰穿抽取脑脊液，接种哥伦比亚血琼脂、巧克力琼脂平板，置35℃的CO2培养箱孵育。24 h后哥伦比亚血琼脂上形成细小、圆形、表面光滑扁平、中心凹陷呈脐状，周围有明显草绿色溶血环的菌落。巧克力琼脂平板不生长。革兰染色镜检为阳性双球菌，矛头状排列。10%胆汁溶菌试验阳性，奥普脱欣敏感 (抑菌圈直径>14mm)；API 20 STREP链球菌鉴定卡鉴定结果为肺炎链球菌。

2.3 药敏试验结果 例1的药敏结果为：复方新诺明(R)克林霉素(R)红霉素(R)青霉素(I)；左氧氟沙星(S)万古霉素(S)氯霉素(S)四环素(S)阿莫西林(S)头孢噻肟(S)奎奴普汀-达福普汀(S)；为青霉素不敏感株(PNSP)。例2的药敏结果为：复方新诺明(R)克林霉素(S)红霉素(R)四环素(R)青霉素(R)；左氧氟沙星(S)万古霉素(S)氯霉素(S)阿莫西林(S)头孢噻肟(S)奎奴普汀-达福普汀(S)；为青霉素不敏感株(PNSP)。例3的药敏结果为：复方新诺明(R)克林霉素(R)红霉素(R)四环素(R)青霉素(S)；左氧氟沙星(S)万古霉素(S)氯霉素(S)阿莫西林(S)头孢噻肟(S)奎奴普汀-达福普汀(S)；为青霉素敏感株(PSSP)。

3 讨论

肺炎链球菌的主要致病物质为荚膜多糖和溶血素。其中溶血素是一种细胞毒素，可以与宿主细胞膜上的胆固醇结合使其形成空洞进而杀伤细胞；荚膜多糖具有抗吞噬作用，在致病过程中显得更为重要[1]。

肺炎链球菌是导致儿童继发性脑膜炎、败血症的常见致病菌，美国每年由肺炎链球菌引起的脑膜炎病例为0.5～0.6万人[2]。据报导，细菌性脑膜炎(BM)患儿主要病原菌为肺炎链球菌(20.0%)、B型流感嗜血杆菌(15.4%)、脑膜炎奈瑟菌(7.7%)[3]。肺炎链球菌引起老年人的化脓性脑膜炎也较常见，这可能与老年人机体抵抗力差，又伴有慢性疾病及脑功能衰竭等易感因素有关[4]。本文3例由肺炎链球菌引起化脓性脑膜炎的患者均为青壮年，较少见。例1、例2继发于颅脑术后，例3无明显诱因。肺炎链球菌性脑膜炎因病原体繁殖快，渗出物中含大量纤维蛋白，易造成粘连，治疗时其菌体及代谢产物清除慢，故预后较差，病死率高，需引起重视。此外，肺炎链球菌脑膜炎有复发倾向，且易残留神经系统后遗症。因此，脑脊液病原微生物的培养及鉴定对此类患者提供及早明确的诊断和治疗显得尤为重要。

近年来，世界范围内耐青霉素及多重耐药肺炎链球菌株逐渐增加，尤其是耐广谱头孢菌素肺炎链球菌的出现使得肺炎链球菌的药物敏感性受到广泛关注。我国许多医疗机构已经开展对肺炎链球菌的耐药性监测。本文未发现多重耐药肺炎链球菌，例1和例2均为青霉素不敏感株，使用三代头孢或联合用药控制住感染。因此早期合理选用易通过血脑屏障的抗生素及联合用药是决定预后的重要因素。临床医师在选择应用抗生素时应该引起高度的重视。

[1]邓 力,印根权.侵袭性肺炎链球菌病研究进展[J].临床儿科杂志,2009,27(1):94.

[2]孙长贵,陈汉美.肺炎链球菌及其抗生素耐药性研究进展[J].临床检验杂志,1999,17(6):375-377.

[3]王 艺,王传清,王晓红.细菌性脑膜炎266例病原学与耐药性分析[J].实用儿科临床杂志,2006,21(6):355-356.

[4]邬硕平,杨美云,蒋泓宇.警惕肺炎链球菌引起的老年脑膜炎[J].上海医学检验杂志,2002,17(3):139.

R446.5,R378.1+4,R512.3

B

1674-1129(2012)05-0490-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.050