李亚丽 王健 张海静

（河北医科大学第一医院骨科，河北 石家庄050031）

前足严重损伤后往往继发远端坏死，如何在彻底清除坏死组织的同时尽可能减少对足弓的破坏，维持足的负重特征及稳定性，一直是临床医生努力希望解决的问题。2006年7月～2009年11月，我科采用健侧腓肠神经营养皮瓣桥式交叉修复患侧前足软组织缺损12例，皮瓣全部成活，无一例出现边缘坏死，效果满意，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例，男10例，女2例，年龄20～55岁，平均年龄32.2岁。病损情况：均因足趾压（砸）伤致前足远端坏死。清创后皮肤缺损面积最大16cm×12cm，最小12cm×8cm。

1.2 治疗方法 皮瓣设计以健侧腓神经营养血管体表投影即腘窝中点与外踝及跟腱中点的连线为轴线，外踝上方6～7cm处为皮瓣旋转点，按受区皮肤缺损的形状、大小在健侧轴线两侧设计并切取皮瓣，预留长3～4cm，宽4～5cm皮蒂，皮瓣两侧不超过小腿内外侧中线[1]。首先，沿皮瓣设计线切开皮瓣的近端达深筋膜深层，结扎小隐静脉并切断腓肠神经[2]，在深筋膜深层向远端锐性分离，分离过程中可沿皮瓣周缘将深筋膜与皮肤缝合固定数针，注意保护小隐静脉、腓肠神经包含在皮瓣中。分离致旋转点附近可见腓动脉的穿支，注意保护并将预留的皮瓣蒂部缝合成管型包绕腓肠神经及血管。转移皮瓣致患侧前足，覆盖受区创面，皮瓣供区以中厚皮片移植覆盖。术后双小腿用管型石膏或外固定架固定。从4周开始进行皮瓣训练，6周行皮瓣断蒂，断蒂时从受区寻找跖底趾总神经与蒂部的腓肠神经吻合。

1.3 结果 术后皮瓣血运良好 ，未见血管危象，12例皮瓣全部成活，无一例出现边缘坏死。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 此组患者由于意外的创伤导致自身形体及功能的障碍，影响工作及生活。且此类创伤治疗周期长，导致患者情绪低落，担心手术预后效果。护理人员要针对病人的情况制定护理计划，要积极介绍相关的医学知识，耐心地向病人解释此手术的方法、特点、术后效果及注意事项以及皮瓣成活后对下肢功能的影响程度，使患者了解手术和预后情况，树立信心，积极配合手术治疗。并且与患者家属做好交流，嘱家属多陪伴患者，使患者感受到家庭的温暖，增强康复的信心。

2.1.2 体位训练 患者术后需用石膏或外固定架固定双小腿，术前3～5d要进行练习，根据手术后所需的保护性体位，用绷带或约束带固定受皮区及供皮区的肢体，每天1～2次，每次15～30min，同时，练习床上大小便及其他体位变换，以适应术后的体位，防止牵拉皮瓣，影响皮瓣的血运。

2.1.3 皮肤准备 术前评估双下肢皮肤状况，健侧小腿皮肤有无破损、感染，肢体血循环是否正常，常规用多普勒探测小腿动脉有无损伤。保持皮肤清洁完整，禁止穿刺、输液等损伤皮肤的操作。术前3d剃尽供区、受区及周围10cm范围的毛发，肥皂水清洗，剃毛发时注意保护皮肤，动作轻柔，以防损伤皮肤，影响手术。手术日早晨用75%酒精消毒 ，无菌纱布包扎。

2.1.4 其他准备 手术前7d禁止患者及家属吸烟，术前1d告知患者各项术前准备的目的及注意事项，取得配合。夜间必要时给予镇静剂。

2.2 术后护理

2.2.1 病房环境 患者手术后病室内环境要清洁、安静、舒适、光线充足，以利于观察皮瓣的血液循环，室温保持在25～28℃，以避免因外界温度变化而使血管收缩影响皮瓣血运，房间每天湿式清扫1次，每天通风换气2次，每次30min，病室内严禁吸烟，房间每天进行空气消毒，以减少感染的发生。

2.2.2 体位护理 患者术后需固定体位卧床4～6周，容易引起不适感及形成压疮，正确的翻身方法和舒适体位的安置，可以增加患者的舒适感[3]。术后给予患肢抬高，利于静脉回流，减轻肿胀，护士在护理的过程中，要耐心听取患者的主诉，协助患者进行适当的翻身、按摩肢体，使患者尽可能的舒适，保持良好的心态，更好地配合治疗。必要时可给予镇静、止痛药物。

2.2.3 皮瓣的护理 交腿皮瓣移植术后，主要是预防血管栓塞和其他原因引起的血液循环障碍[4]。术后不仅要密切观察患肢血运，还要对出现的问题及时处理，才能使皮瓣成活。术后24h内，要每30min观察一次，24～48h内可1～2h观察一次，72h内可4h观察一次，主要观察患肢的血运、色泽、温度、毛细血管充盈度、肿胀程度。发现异常，及时查找原因，看皮瓣是否扭曲或牵拉，固定是否过紧，是否有血肿形成，并通知医生进行处理。

2.2.4 断蒂的训练 术后4周开始进行皮瓣的训练，用止血钳或用外套橡皮筋长钳夹住皮瓣蒂部，刚开始每次3～5min，每日1～2次，并根据皮瓣血运情况增加次数及时间，直至皮瓣建立充足的血液循环，方可断蒂。

2.2.5 断蒂后康复锻炼 （1）皮瓣的保护：断蒂后皮瓣的神经修复需要一段时间，皮瓣的感觉差，反应迟钝，要保护皮瓣，防止冻伤、烫伤，防止过度磨损。可适当涂抹石蜡油保护；（2）功能锻炼：4～6周的关节制动使断蒂后各关节的活动均有不同程度的影响，断蒂后要主动或被动地做各关节的功能锻炼，以早日恢复正常的功能。

[1]刘森.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2005，28（1）：601.

[2]李荣文，郭炜，苏涛.腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题[J].中华显微外科杂志，2003，26：2951.

[3]邱彩玉.交腿皮瓣修复小腿软组织缺损术后患者翻身的舒适护理[J].海南医学院学报，2007，13（6）：585－586.

[4]刘向业，匡新建.应用交腿皮瓣移植修复小腿裸露创面[J].中华整形外科杂志，2002，18（6）：346－347.