颜桂兰 李国祥 苟欣 冯新富

（贵州省人民医院肝胆外科，贵州 贵阳 550002）

2004～2009年我院采用微创的方法即利用十二指肠镜、腹腔镜及纤维胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结石38例，效果满意，现就临床资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 统计我院2004年～2009年采用微创治疗胆总管结石合并胆囊结石38例，其中，男20例，女18例，最大年龄72岁，最小年龄34岁，平均44.50岁。术前合并原发性高血压3例，Ⅱ型糖尿病3例，经围手术期处理正常后方予手术。术前经B超、核磁共振检查明确诊断为胆总管结石合并胆囊结石，胆总管结石直径大于1cm，ERCP取出困难者。所有病例不伴有胆管炎。

1.2 方法 术前1d所有患者均用十二指肠镜行ERCP并保留鼻胆管引流。术日，平卧位，全麻，常规消毒敷盖，按四孔法放入腹腔镜器械，通过剑下10mm Troca放入结石收集袋于肝下，先分离出胆囊管打一结，但不剪断。提起哈氏袋借以辨认胆总管、肝总管，明确三管关系后，在三管交界处无血管区穿刺胆总管，然后用剪刀纵形剪开胆总管约1～1.5cm，此时，可见到留置在胆总管内的鼻胆管前端。从剑突Troca或乳中线Troca放入5mm纤维胆道镜探查胆总管，发现结石后用长弯分离钳或取石网取石，取出之结石即刻放入结石收集袋内。取完结石后再用纤维胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管，证实胆管通畅确认无异常后，用0／4可吸收线行胆总管前壁连续缝合并浆肌层加强，打结应打4重结，以免滑脱。证实缝合可靠、无渗漏，离断胆囊管远端、威克带锁止血夹夹闭胆囊动脉，离断动脉远端。分离切割胆囊系膜切除胆囊。吸尽腹腔渗液，温氏孔处置管引流，从腋前线戮孔引出。证实胆囊床无活动性出血、无误伤后，将胆囊放入结石收集袋内，将袋与结石一起从脐下戮孔引出，常规结束手术。

1.3 结果 全组患者均成功施行微创腹腔镜胆囊切除及腹腔镜下胆总管切开联合纤维胆道镜取石术。术中取石最多5枚，最少1枚，最大2.5cm。术后禁食、抗感染、补液维持水电解质平衡。术后鼻胆管引流出胆汁，每天约200～400ml。手术时间最长3h40min，最短2h20min，平均2h40min。出血量20～50ml。术后第1天可下床活动，第3天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻胆管并进流质或半流质饮食，拆出缝线，术后7d出院。本组患者恢复顺利，均痊愈出院，无并发症发生。

2 护理

2.1 鼻胆管的护理 鼻胆管通畅的引流对缓解胆压，保证切开胆总管的愈合起至关重要的作用。正常每天引流出金黄色清亮胆汁200～400ml，若有异常要及时报告医生。鼻胆管末端较细，不能直接接引流袋，可用2ml针管外筒转接，通常在术后4d拔管。

2.2 腹腔引流管的护理 腹腔引流管通常放于温氏孔，为预防胆漏而放置，术后仅有10ml左右引流液，术后第3天应无引流液，可拔出。如引流液较多、且为黄色，可能出现胆漏要及时报告医生。

2.3 人性化护理 术前给病人讲解微创治疗肝总管结石的医学知识，解除其对手术的恐惧，配合治疗。术后第1天给予止痛剂，让病人在夜间可安静入睡，在无痛中康复是护理不可忽视的一个环节。

3 讨论

3.1 用微创的方法即利用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜完成胆总管切开探查、取石、引流并一期缝合，具有损伤小、出血少、疼痛轻，明显缩短患者住院时间等优点，特别适合胆囊结石合并胆总管大结石（直径＞1cm）或经EST取石困难者。腹腔镜胆道探查术（LCDE）在国内外开展仅10年左右时间，据不完全统计也只不过作了数千例，在已开展LC手术的多数医院还没有作这方面的工作，就其原因：（1）认为LCDE不如开腹胆道手术方便、自如和得心应手；（2）认为腹腔镜胆道手术太难，又缺乏有经验的医师指导；（3）处理继发性胆管结石没有EST（经内窥镜乳头括约肌切开术）方便。然而EST虽然是一种简捷有效的处理胆道结石的方法，但其并发症相对较高，胆总管结石EST后胆道疾病复发率为12%左右[1]。EST关键是破坏了括约肌功能，因此，应避免不必要的EST。EST死亡率据文献[2]报道为0.5%～1.0%，后期并发症如胆管狭窄及返流性胆管炎等。因此，外科医师和内镜医师对这种治疗方法有不同的看法和评价。LCDE与传统手术比较具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等已是不争的事实，随着腔内缝合打结技术的改进，具有一定经验的腔镜医师通过训练，大多都能顺利完成这种手术。

3.2 胆管引流问题 腹腔镜胆道切开取石后放置T管引流[3]，沿袭了传统的胆道手术方式，由于腔镜手术腹内脏器组织很少发生粘连，T管周围难以形成窦道，拔T管时间较传统方法大大延长。有报道[4]在术后38～60d时拔管，发生胆汁性腹膜炎。我们认为没有微创的优点，应尽量少采用。

[1]和华，李国祥.微创技术治疗胆总管结石的进展[J].中国微创外科杂志，2006，6（1）：70.

[2]何国杰，姚礼庆，高卫东，等.内镜在治疗胆总管结石中的应用价值[J].中国内镜杂志，2002，8（1）：39.

[3]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：252-253.

[4]陈训如，罗丁.腹腔镜手术的并发症与对策[J].昆明：云南科技出版社，1997：165.