高艳君 张淑香 潘秀敏 李红梅 李晶 高颖 周彬

（河北大学附属医院泌尿外科，河北 保定071000）

腔内碎石设备的发展使经皮肾镜取石术（PCNL）迅速取代传统开放手术，成为治疗上尿路结石的主流方法［1］。铸型结石具有取石困难、手术难以取净、术后复发率高等特点，是泌尿外科临床治疗上的难点。Cyberwand双导管超声碎石清石系统对于处理铸型结石具有一定优势。我院2009年7月～2010年6月对36例肾铸型结石患者应用B超引导下经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗，取得满意疗效，现将治疗及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例，男27例，女9例，年龄34～72岁，平均49岁，病程3个月～9年。结石大小：3.0cm×2.5cm×2.5cm～6.0cm×4.5cm×3.0cm；伴患肾积水26例，均为轻度积水，无积水10例。27例既往行ESWL治疗，效果不明显，5例有开放取石手术史。合并糖尿病7例，高血压16例，冠心病5例。

1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，患者取截石位，患侧输尿管逆行插入输尿管导管后改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形。经输尿管导管连续灌注生理盐水建立“人工肾积水”。B超定位下，选择第12肋下或第11肋间与腋后线或腋中线交界处为穿刺点，穿刺成功后置入肾镜，观察并寻找结石。应用美国Cyberwand双导管超声碎石系统将视野内可见结石粉碎并同步吸出，最后检查各肾盂、肾盏有无结石残留，术后常规留置F5双J管和F16硅胶肾造瘘管。术后复查KUB，阴性结石行CT检查，如有大的结石残留，5～7d后二期碎石或辅助体外冲击波碎石；若无大的结石残留则试行闭管24h，期间若无腰部胀痛等不适，则拔除造瘘管，术后1～2周门诊复查拔除双J管。

1.3 结果 本组36例均成功建立经皮肾通道，行肾镜下双导管一期碎石，手术时间40～100min，平均68min。术中出血量30～150ml，平均72ml。31例结石一次完全取净，清石率86.1%，残留小结石5例，其中泥沙样结石1例，行ESWL治疗后结石排净。住院时间9～12d，平均10d，无护理并发症。术后7例出现发热，最高体温38.6℃，给予对症处理后均好转。全部病例随访1～9个月，无迟发性出血、严重感染等并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前患者准备 遵医嘱协助患者完成各项必要的检查，并向患者介绍各检查项目的意义，使之愉快接受。高血压者须将血压控制在140／90mmHg以下，每日监测血压波动，指导患者定时用药，在血压高时段卧床休息；血糖高者严格按糖尿病饮食，为患者制定食谱，定时应用降糖药物，将血糖控制在8.3mmol／L以下；冠心病患者按时给予营养心肌药物；合并泌尿系感染者遵医嘱行尿细菌培养加药敏试验，准确应用敏感抗生素纠正感染。

2.1.2 手术体位训练 手术过程中分别需要患者采取截石位和俯卧位，术前应指导患者练习这两种体位。特别是术中须俯卧位时间长，如患者不能配合，手术不能顺利进行，从而影响取石效果。训练患者从俯卧30min开始，逐渐延长至45min、1h、2h、3h。本组患者中2例因不能耐受术中卧位被迫中断手术，经严格训练后再次手术成功。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征，预防并发症 因麻醉及手术均对生命体征造成影响，故术后常规监测生命体征24h，并予低流量吸氧，注意观察患者主诉。如出现血氧饱和度降低以及呼吸发憋或胸闷情况，应警惕气胸出现；如血压降低并伴有肾造瘘管引出大量血性液体，须立即夹闭肾造瘘管并及时通知医生处理；出现高热时及时遵医嘱应用敏感抗生素。

2.2.2 引流管护理 术后常规放置一条双J管。一条肾造瘘管和一条尿管，护理要求：（1）肾造瘘管须严格固定，防止脱落。尤其对于需要行二期手术者，如一周内脱落，难以再放回，需重新穿刺造瘘；（2）保证肾造瘘管及导尿管引流通畅，保持肾内低压状态，严格无菌操作下更换引流袋及擦拭尿道口，以免导致逆行感染；（3）观察并记录引流液的颜色、性质及量。经皮肾镜取石术最常见的并发症即是出血，术后如短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，说明有活动性出血，应即刻夹闭造瘘管，利用升高的肾内压止血，并及时通知医生。本组患者未出现大量出血；（4）拔管时间：术后拍片如无残留结石、无需行二次手术即可关闭肾造瘘管，24～48h后患者如无不适即可拔管；肾造瘘管拔除后1～2d拔除尿管；如无残留结石，无须体外碎石即拔除双J管。

2.2.3 饮食与活动指导 术后第1天即允许患者进食及下地活动，鼓励患者多饮水，促进碎石屑的排出。鼓励患者下地活动，但需注意勿剧烈活动及下蹲，勿做腰部伸展活动，以免引起双J管的移位。因双J管刺激，部分患者可能出现尿频、尿痛等情况，经多饮水及对症处理后均能好转。

3 讨论

美国Cyberwand双导管超声碎石系统是一种新型腔内碎石设备，其具备如下优点：（1）由内外两支导管组成，使用单一超声能源，同心结构使外导管能在内导管上自由滑动，能够迅速有效地击碎各种结石，内导管中空，排石空间大，碎石和清石同时完成，标准外径，适用于多种肾镜［2］；（2）碎石速度快。Kim等［3］通过体外模型进行碎石试验发现，经皮肾镜双导管超声碎石系统穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的两倍；（3）碎石效率高。超声高频振动能量由一个中空碎石杆传至结石，在快速有效的破碎各类结石的同时将碎结石吸出，碎石过程中，外导管与内导管同时工作，外导管不占据清石通道，较大结石碎至一定程度就能被吸出，较小结石可经内导管直接吸出，提高了碎石、清石效率；（4）系统的负压吸引装置不仅能及时清除结石碎屑，而且使肾集合系统保持处于低压状态，可减轻冲洗液在高压状态下造成的肾功能损伤，尤其对于处理感染性结石更具优势，可减少细菌及毒素入血引起全身感染的机会。本组27例术前合并泌尿系感染，经积极抗炎治疗结合负压吸引，术后仅7例出现发热，无严重感染病例出现。

经皮肾镜双导管超声碎石术治疗上尿路结石具有高效、安全、损伤小、恢复快等优点，而手术前后的护理是手术成功及患者顺利康复的重要保障。首先是恰当的心理护理，只有让患者信任才能促使其坚定手术的信念，从而积极配合术前各种检查和准备，针对不同个体深入浅出的理论讲解与鲜活的成功病例是取得患者信任的基础；其次是充分的生理准备，尤其对患有其他疾病的患者，需加强责任心，使其准确按时用药，并观察用药后的效果，及时汇报给医生，以便医生及时调整用药，将各种生理指标尽快控制在安全范围内，尽快手术。再次，也是最重要的术后护理，须密切监测患者生命体征，尤其是观察和预防并发症的发生，切实做好各引流管的护理，是保证患者顺利康复的重要一环。

［1］ Preminger GM，Assimos DG，Lingerman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173（6）：1991－2000.

［2］ Goldman DM，Pedro RN，Kossett A，et al.Maximizing Stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic Probes：Impact of Probe Pressure and Rotation［J］.The Journal of Urology，2009，181（3）：1429－1433.

［3］ Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al.In Vitro Assessment of a Novel Dual Probe Ultrasonic Intracorporeal Lithotriptor［J］.The Journal of Urology，2007，177（4）：1363－1365.