孙莉娜，孟静岩

(1.天津中医药大学,天津 300073；2.天津中医药大学中医学院，天津 300193)

导师孟静岩教授从事中医临床及教学科研工作20余年，临床经验丰富，对内科疾病尤其对中医药治疗脾胃病有独到见解。笔者有幸随诊，亲聆教诲，获益匪浅，现撷取孟老师治疗慢性泄泻1例，介绍如下。

1 病案举例

张某，男，54岁。2011年4月7日初诊，患者泄泻多年，大便日2～4次，便质如糊，偶呈水样便，腹胀，肠鸣，常食后即泄，腹痛，泄后痛减，偶间完谷不化，饮食油腻后泄泻加重，口干，纳可。舌红无苔，舌体胖大，脉弦细。证属脾虚失运，清浊不分，久病及肾。治以温肾健脾止泻。方选四神丸加减，处方：补骨脂15 g，肉豆蔻15 g，吴茱萸12 g，五味子10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，焦白术30 g，防风10 g，泽泻15 g，莱菔子30 g，猪苓10 g，佛手10 g，葛根15 g，大腹皮10 g，砂仁10 g。5剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用，嘱忌食油腻辛辣生冷食物，注意劳逸适度。4月11日2诊：大便日2～3次，大便仍成糊状，偶见完谷不化，口干减轻，肠鸣、腹痛减轻，舌红无苔，舌体胖大，脉弦细。效不更方，加茯苓30 g，桂枝10 g，黄芪15 g，莪术10 g，7剂，服法如前。4月18日3诊：大便日2～3次，稀便，舌红无苔，舌体胖大，脉弦细。加生地黄10 g，此方加减服用月余后随诊，大便基本成形，日2～3次，舌红，见少量白苔。

按:泄泻日久，辨证施治应与温肾健脾止泻之剂。方中用补骨脂与肉豆蔻、吴茱萸、五味子相配温肾暖脾散寒，固肠止泻，焦白术、白芍、陈皮、防风相合补脾胜湿止泻，柔肝理气止痛泄。泽泻、猪苓利水渗湿，分利小便。甘淡渗利之品，易伤耗阴津，配以白芍、甘草酸甘化阴，调肝和脾，葛根升阳止泻，除烦止渴。莱菔子、大腹皮行气消食除胀，佛手、砂仁温中化湿，理气和胃。复诊时见泄泻症状有所缓解，故加茯苓、桂枝加强利水渗湿，健脾行气之功，病症日久，日久必脾胃气虚,升降失调，宜造成胃气阻滞,胃络血瘀，故加黄芪、莪术健脾补气，消积化瘀。3诊症状减轻，仍舌红无苔，加生地黄清热养阴生津。

2 体会

泄泻为临床常见病症，以排便次数增多，大便稀薄或完谷不化，甚至泻如水样为主要症状[1]。究其基本病机在于脾胃功能受损，湿困脾土，运化失司，小肠泌别清浊及大肠传化功能失司。病位在肠，脾虚湿盛为病机关键，健脾化湿为治疗大法，贯穿始终。泄泻日久不愈，影响肝肾等脏腑，若单从脾或肾治疗，往往难以取效。清·叶天士指出：“久泄无有不伤肾”“久泄必从脾肾主治”。对于水泻，“利小便实大便”之法的运用非常重要。此法源于《素问·汤液醪醴论》“开鬼门，洁净府”之说。明·李中梓在《医宗必读》治泄9法中将利小便之淡渗之法放于首位。小肠的分清泌浊功能与二便正常与否密切相关，若其功能失调，则水液不能下渗膀胱，反而随糟粕下行，引起泄泻。故通过利小便之法，调节小肠的泌别清浊功能，减少水液随糟粕下行，而使水液正常下渗膀胱，以达到“利小便实大便”的功效。因此，孟老师对于久泻不止，在健脾化湿、温肾的基础上配合渗利水湿之法治疗，恢复脾肾之阳，使脾胃健运，功能正常，水湿得化，泄泻自止[2]。但应注意专事淡渗之品易伤耗阴津，渗利太过可引起口干舌燥、心烦不寐等阴伤病症，故宜为辅不宜为主，宜暂用而不宜久服。

[1]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：194.

[2]高文艳.王长洪教授治疗慢性泄泻用药经验[J].沈阳部队医药，2010，23(4):253-254.