郑小凤 廖素清 夏 彤 罗 斌

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)自上世纪90年代后期引入我国，现已被临床越来越广泛的应用，特别是肿瘤化疗病人、术后需肠外营养的病人、静脉输入高渗液体、静脉泵钾以及长期需输液治疗的病人［1］。经 PICC 测量中心静脉压(central venous pressure，CVP)［2］也逐渐被临床所接受，在使用的过程中PICC导管尖端的位置应位于病人的上腔静脉内，但在实际置管的操作过程中，并不能做到100%的成功到位率。Venkatesan等［3］研究显示，PICC导管尖端放置的正确率为44% ～99%，导管异位将大大增加导管相关并发症及心律失常的可能性。临床导管尖端定位的常用方法有体表定位法、X线定位法、超声心动图定位法和心内心电图定位法。如何简单正确定位导管尖端位置，降低病人费用，从2010年5月～2011年11月对我科行PICC穿刺的病人采用测定中心静脉压的方法与X线照片相结合的对比方法确定导管尖端的位置并进行临床比较，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我科行PICC置管病人120例，男56例，女64例。年龄26～85岁，平均(60.81±9.87)岁。其中直肠癌35例，结肠癌45例，胃癌25例，胰腺炎15例。排除标准:(1)心脏疾患，包括各种心功能不全、各种心律失常、心包积液和填塞、心脏肥大、安置心脏起搏器等。(2)凝血机制障碍。将入选的120例病人随机分成观察组和对照组各60例两组病人基本资料无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 选择美国BD公司PICC导管1套，赛丁格穿刺包1套，规格5 F。静脉输液器，三通管，生理盐水250 ml 1袋，测量标尺，肝素帽。

1.2.2 方法

1.2.2.1 导管长度体表定位法 根据PICC操作规则测量预置管长度，为导管置入上腔静脉提供合适的参考。让病人平卧，手臂外展与躯干成90°，自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3肋间止，这是临床最常用的一种体表测量方法。

1.2.2.2 置管方法 所有病人均从肘部血管穿刺进入，以肘部贵要静脉、头静脉、正中静脉作为穿刺血管选择，测量预置导管长度，再测量臂围，严格无菌操作，消毒范围大于20 cm×20 cm，建立最大无菌屏障，戴手套，切割所需长度的导管，然后使用赛丁格穿刺置入引导钢丝，然后穿刺点局麻，经钢丝送鞘，退钢丝经鞘将PICC导管送入预定长度，抽吸回血，确定管道通畅，连接三通管，固定

1.2.2.3 中心静脉压测量方法 穿刺完成后采用手测法:病人取去枕平卧位，使用双头输液器，先关闭一侧上端开关，取下另一侧上端保护帽接生理盐水，正常排气后，取下输液器头皮针经三通管接入PICC导管，打开输液开关输入生理盐水10～20 ml;同时三通管需关闭另外2个开口，保持一腔与生理盐水相接，快速滴注生理盐水，以冲洗静脉输液通道，使输液通路和PICC导管保存完全通畅无阻力，确定测量零位为腋中线第4肋，校正中心静脉压零点，将输液管拉近零位并固定于标尺旁，然后关闭上端接生理盐水侧，打开上端另一侧开关，待液体自然下降至不降为止，并能看见液面随心跳上下波动，测量此液面距测量零位的高度，即为CVP值。

1.2.2.4 判断方法 观察组置管固定后先测量 CVP，判断PICC尖端位置是否在上腔静脉，如果CVP值小于12 cmH2O，可判断PICC尖端位于上腔静脉，如果CVP值大于12 cmH2O，排除心肺疾患，可初步判断PICC尖端异位于上腔静脉，立即退出导管15～20 cm，调整病人体位，重新送入导管，再次测量CVP值，如果CVP值低于12 cmH2O，可判断导管尖端调整到正常的上腔静脉位置，再行放射照片。

对照组置管后立即固定敷料，直接到放射科照片，如发现导管异位，再回到病房重新取下敷料，调整导管位置，再固定，再行照片，如导管仍然异位，还将重复以上步骤。测量中心静脉压后行X线照片。由放射科医师根据照片结果进行导管尖端定位的判断，并与所测中心静脉压判断结果相比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对导管异位数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差±s)表示，两组间的比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

PICC导管全长放射显影，通过放射照片，可以清晰准确无误地判断导管头端的位置，因此将放射照片作为PICC定位的“金标准”［4］，是临床最常见的导管尖端定位方法。本研究120例病人中一次尖端定位于上腔静脉的有98例，成功率81.67%，尖端异位于外周静脉包括颈静脉、腋静脉、锁骨下静脉的有22例，其中观察组12例，对照组10例。经测量中心静脉压和放射照片确认后，调整尖端位置，确定进入上腔静脉的有20例，有2例病人未能调整进入正确位置，中心静脉压异常。观察组60例病人中未照片前根据测量中心静脉压的范围有59例病人能够判断导管尖端是否异位，导管尖端位置在上腔静脉测得CVP值为(7.06±1.97)cmH2O，导管尖端异位于外周静脉测得CVP值为(16.42±1.62)cmH2O，经与放射照片相比较，正确率为98.33%，有1例病人测量CVP值在12 cmH2O波动时，通过CVP值不能确定导管尖端是否异位。对导管异位病人，观察组在放射照片次数、正确调整导管时间和降低费用方面都明显优于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组病人导管尖端异位情况比较(±s)

表1 两组病人导管尖端异位情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P 值尖端异位(例)照片次数(次)调整导管时间(min)费用增加(元)12 1.08 ±0.29 25.92 ±11.58 23.83 ±15.40 10 2.70 ±0.82 75.60 ±32.32 122.50 ±63.05 6.375 4.975 55.260 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 中心静脉压的测量对判断导管尖端位置的意义 中心静脉压是指右心房或上、下腔静脉近右心房内的压力，正常值为5～12 cmH2O［5］，上腔静脉血流量大，管腔无静脉瓣，测得的静脉压值全身最低，外周静脉离中心静脉越远，血管直径越细，血流量越低，静脉瓣越多，阻力越大，静脉压越高。在做本组研究的同时，另有30例病人经外周(双侧肘关节和膝关节以下)留置针穿刺成功后输入生理盐水，用此方法测得静脉压最低22 cmH2O，最高45 cmH2O。在本研究中，根据中心静脉压判断导管尖端的位置，观察组60例病人中有59例病人能够判断导管尖端是否异位，正确率达98.33%，因此根据中心静脉压的测定判断导管尖端的位置具有重要的参考意义。

3.2 根据CVP值调整导管异位，避免多次放射照片 据调查，目前只有在三级甲等少数医院设有专门的PICC置管室，大多数医院没有为护士配备专门的血管彩超仪，PICC穿刺常常由静疗专科护士到病人床边进行操作［6］，穿刺结束后再到放射科照片确定导管尖端位置，很多时候穿刺顺利，病人也无异常不适，但导管尖端却未在上腔静脉的正确位置，需经多次放射照片确认，延迟导管调整时间，增加病人费用，特别是卧床病人将增加很多不便，并且增加穿刺部位换药次数和反复外出暴露的机会，导致导管相关性感染率增加。通过测量中心静脉压，调整导管位置，确定导管位于中心静脉内，可减少导管暴露和多次辐射的机会，降低病人费用。

3.3 PICC尖端定位的重要性 PICC尖端最佳位置是上腔静脉的下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方3～4 cm［7］。而导管尖端在置管的过程中异位于外周静脉临床很常见，PICC导管尖端不经过上腔静脉区域，即视为导管尖端异位于外周静脉，包括颈静脉、腋静脉、锁骨下静脉。Racadiode等［8］研究显示，导管头端位于非中心静脉可以增加病人血栓形成、静脉炎、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率，给肿瘤化疗病人治疗带来不便。美国静脉输液护理学会(INS)推荐最长带管时间可达1年［9］，由于带管时间长，病人置管后可适当活动，大角度的肘关节和肩关节移动，可引起导管移位，导管向上可进入外周静脉，向下可进入右心房，引起心律失常，严重者可引起心脏穿孔，甚至病人死亡［10，11］，因此不仅是置管时要确定导管位置，带管期间也要定期确定导管位置，对病人本身和治疗都很重要。

4 小结

PICC穿刺作为静疗护士可操作的中心静脉置管方式，随着静疗专科的不断发展，现在在各级医院逐渐开展起来，除少数医院有专门的PICC置管室，可以在彩超引导下或在心电图引导下置管，大多数静疗护士仍然是到床旁进行盲穿，对于导管尖端定位，临床在不断探讨，由于置管后的X线定位具有滞后性，病人常常是敷料固定好后才去照片，而对导管异位者常常需经历2次甚至多次照片，部分病人甚至拒绝多次照片，延迟导管调整正确的时间，增加病人接受辐射的机会，加重病人费用;心内心电图定位，由于大多数置管护士的心电图专业知识尚不能满足此方法的需要，而未在临床广泛使用［5］。超声定位，由于很多医院没有为置管护士配备专门的彩超仪而使用不便，如何穿刺后就能对导管是否异位作定性判断，本研究可作参考，即将监测中心静脉压与放射照片相结合，既可减少病人反复接受射线的机会，又可增加对导管尖端定位的判断。

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