刘 瑾，邓卫玲，周光辉，陆琼妹，吴 玉，钟秋生

Liu Jin，Deng Weiling，Zhou Guanghui，et al

（Shilong People’s Hospital of Dongguan City Guangdong Province，Guangdong 523326China）

脑梗死是中老年人的常见病、多发病，常规药物治疗时间长，症状、体征恢复慢。目前，高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）治疗脑梗死在临床上广泛应用，但病人在舱内常有焦虑、恐惧等负性情绪。为减轻病人在单人氧舱内焦虑、恐惧，增加疗效，让病人在高压氧治疗中压力达到2ATA的稳压阶段下进行运动想象和舱内运动，观察高压氧联合运动想象疗法和舱内运动对脑梗死偏瘫的疗效。经过3年多的观察，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年1月—2012年2月在我院住院或门诊治疗的60例脑梗死病人为研究对象，均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经头颅螺旋CT确诊。纳入标准：所有确诊脑梗死病人均有偏瘫，意识清醒，生命体征稳定，年龄30岁～90岁，无严重心脏、肝脏、肾脏等疾病，病程1个月以内，患肢肌力Ⅳ级以下者。排除标准：①既往有痴呆、精神病史者；②有交流障碍的失明或耳聋者；③有严重认知障碍者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将60例脑梗死偏瘫病人随机分为两组，每组30例。两组均在内科常规药物治疗基础上采用单人纯氧舱进行高压氧治疗。治疗组在高压氧治疗的稳压阶段进行联合运动想象和舱内运动治疗，每周6次，观察4周，共24次。对照组行常规高压氧治疗。疗程同治疗组。两组病人性别、年龄、病程、高压氧疗程、治疗前偏瘫部位见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2.2 实际操作

1.2.2.1 治疗组 ①病人闭目仰卧于床上，全身放松2min～3min，指导病人想象其躺在一个温暖、放松的地方；②让病人睁开眼睛，根据音乐的节奏做双下肢关节运动和肌肉交替紧张、放松，时间2min；③脚不动，做双上肢关节和肌肉交替紧张、放松，时间2min；④双上肢和双下肢肌肉同时交替紧张、放松，时间2min；⑤让病人闭上眼睛2min～3 min，让其进行间断的“运动想象”，想象的内容应集中于自己偏瘫肢体在未发病时最熟悉的活动，以改善患肢功能；同时强调病人利用全部的感觉，想到自己现在好了，还没生病时自己偏瘫的肢体能做的运动：能端碗吃饭、扣衣服扣子、上楼梯等最熟悉的动作；⑥让病人睁开眼睛，用2min时间把注意力全部集中于自己偏瘫的肢体做运动、做端碗吃饭、扣衣服扣子、上楼梯等动作，虽然还做不到，但尽量去做，想到现在就能做到一样去做。这样做完前面6个步骤后，病人休息10min后再重复做1次以上运动。这样稳压的40min时间就在运动想象和舱内运动中很快过去。直到病人这一功能恢复后再做更高一层的运动想象和舱内运动，如能拿起多重的东西、能写字等运动想象；中途不断改变运动想象的内容，至病人完全康复为止。病人学会运动想象和舱内运动后，在每次行单人纯氧舱内治疗的稳压阶段，由操舱人员直接指导病人做运动想象疗法和舱内运动，并由操舱人员给病人计时和监督其每一步治疗的落实。单人舱治疗中，病人一人被关闭在密闭环境中治疗，常感觉焦虑、恐惧、烦闷，此时做运动想象疗法和舱内运动既能让病人完全忘记焦虑、恐惧、烦闷，又能增强高压氧的疗效，起到协同作用。注意教病人舱内运动时的动作不能大太，因舱体小易碰伤，另外动作轻微可防止产生静电。

1.2.2.2 对照组 按传统的高压氧治疗方法治疗。让病人躺在氧舱床上休息或睡觉，不做有目的运动，可以有为了舒适而改变体位的侧身或伸屈四肢的偶尔运动。

1.2.3 疗效评价 比较治疗前后两组病人 MMT 肌 力分级［1］、Brunnstrom 功能分 期［2］、改 良 巴 氏 （Barthel）指 数 评定［3］。

1.2.4 统计学方法 设计调查登记表，将病人治疗前后结果准确填入登记表，应用统计软件SPSS16.0对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用Wilcoxon符号秩和检验。

2 结果（见表2～表4）

表2 两组病人治疗前后患肢肌力比较例

表3 两组病人治疗前后患肢Brunnstrom功能分期比较 例

表4 两组病人治疗前后日常活动能力改良巴氏（Barthel）指数评分比较（±s） 分

表4 两组病人治疗前后日常活动能力改良巴氏（Barthel）指数评分比较（±s） 分

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 39.67±12.66 78.43±15.99对照组 30 41.33±12.03 57.83±18.51 t值 －0.523 4.613 P ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

3.1 运动想象疗法治疗脑梗死的机制运动想象技术用于脑卒中偏瘫肢体的康复治疗，成为触通运动网络的治疗手段，是近几年脑卒中康复的一种新方法［4］。目前公认的运动想象疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论。该理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在运动想象过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。脑损伤病人尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在［5］。脑梗死不全偏瘫肢体在运动时也总是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动，康复的作用之一是反复强化这一从大脑至肌群的正常运动模式，运动意念更能有效地促进这一正常运动传导通路的强化。早期应用运动想象可以增强感觉信息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善，降低神经功能的损害程度，配合其他治疗，可提高康复治疗效果，降低脑梗死病人的致残程度［6］。对于完全瘫痪的病人，通过运动想象，可促使受损运动传导通路的修复或重建，较之被动活动肢体，运动想象可能更符合正常由大脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成［7］。许多研究应用功能影像学显示，在运动想象时，被活化的肌肉、运动皮层区、基底节和小脑区与实际进行该活动时的部位相同［8－10］。Gerardin等［11］研究发现，同休息状态相比，想象手指运动与实际手指运动都可以激活双侧运动前区及顶叶、基底核、小脑。与实际手指运动相比，想象手指运动更多激活双侧运动前区、额叶前区、辅助运动、同侧顶叶后区及尾状核。由于二者在激活皮质区域及神经生理的相似性，因此运动想象可以影响实际运动。对健康人群的研究表明，运动想象可以增加肌力及改善执行能力。一项荟萃分析显示，运动想象可以改善运动技巧，其改善程度与作业类型、以前经验及训练时间有关［12］。国内尹科等［13－15］对运动想象疗法研究分别得出以下结论：强制性运动疗法（CIMT）联合运动想象疗法的疗效优于单一CIMT；运动想象疗法可促进脑卒中偏瘫病人上肢运动功能和日常生活活动能力；运动想象疗法结合神经肌肉电刺激不仅能改善脑梗死病人上肢功能，且能促进日常生活活动能力恢复。

3.2 舱内运动治疗的理论依据 王玉峰［16］研究显示，在轻松愉快的音乐伴奏下进行健身锻炼和吸氧治疗，能使人精神振奋，加强对动作的记忆暗示动作，使动作整齐、协调；还能与锻炼者心搏产生共鸣。适当锻炼既有助于防止人们在舱内产生焦虑情绪，也可防止因高压氧治疗的单调、烦闷、时间长而引起精神疲劳。它们间相互促进、相互渗透，有机地结合在一起，加强了高压氧疗法的效果。3.3 高压氧治疗脑梗死的起源与机制

3.3.1 高压氧治疗脑梗死的起源 高压氧治疗最早由希腊学者于17世纪中叶提 出［17］。易治 等［18］1987年 在 其 主 编的《高压氧医学》一书中，正式把高压氧医学划为一门独立的医学学科，并在国内外首次为高压氧医学下了定义。自20世纪60年代高压氧治疗急性缺血性脑血管病并取得较好疗效以来，高压氧治疗脑梗死方法简单、易行、高效，已成为一种常规的治疗康复手段［19］。

3.3.2 高压氧治疗机制 ①高压氧稳压阶段时血氧浓度最高［18］；②增大组织内毛 细 血 管 氧 弥 散 半 径［18，20］；③ 在 2 ATA环境中吸纯氧时，颈动脉的血流量减少，椎动脉血流量反而增加18%；高压氧治疗下病灶区小动脉因麻痹对高压氧不敏感，而未收缩或收缩不明显产生“反盗血”作用；④控制脑水肿，降低颅内压［21］；⑤降低血液黏稠度［22］；⑥在高压氧条件下，红细胞弹性增高，变形能力增强［23，24］；⑦促进成纤维细胞增生和胶原的生成［15］，促进病灶区域内毛细血管增生，促进侧支循环建立。

3.4 高压氧治疗联合运动想象疗法和舱内运动治疗脑梗死的协同作用 高压氧下组织内氧含量增加，血液黏稠度下降、红细胞变形能力增强、脑病灶缺氧处的“反盗血现象”使血流量增加，稳压阶段气体压力为2ATA，此时联合运动想象及舱内运动，比在常压下不吸氧时运动省力，加快病人偏瘫肢体功能康复速度，减少后遗症。医护人员通过指导病人运动想象加舱内运动，增加了医护患之间的互动及沟通，减少医疗纠纷的发生。

［1］ 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范（上册）［M］.北京：中国科学技术出版社，1998：14－15.

［2］ 刘世文，张大旭，展新.脑中风患者肌力评定的可信度分析［J］.中风与神经疾病杂志，1994，11（4）：2403.

［3］ 燕铁斌.现代康复治疗学［M］.广州：广东科技出版社，2004：107－111.

［4］ 王文清，杨晓莲，姜贵云，等.脑卒中运动功能障碍康复的新进展［J］.中国康复医学杂志，2007，22（2）：188－190.

［5］ 贾子善.运动想象疗法在脑卒中康复中的应用［J］.中国康复医学杂志，2004，19（11）：867－868.

［6］ 王瑜，李聪元，阎桂芳.运动想象结合头针治疗对脑卒中偏瘫上肢功能恢复的临床观察［J］.疑难病杂志，2007，6（7）：422－423.

［7］ 赵伟.电针结合运动意念对脑卒中偏瘫的治疗［J］.中国临床康复，2004（13）：2403.

［8］ Mellet EP，Mazoyer B，Denis M，et al.Reopening the mental imagery debate：Lessons from functional anatomy［J］.Neuroimage，1998，8：129－139.

［9］ Ryding E，Decety J，Sjoholm H，et al.Motor imagery activates the cerebellum regionally：A SPECT rCBF study with 99mTc－HMPAO［J］.Brain Res Cogn Brain Res，1993，1（2）：94－99.

［10］ Porro CA，Francescatn MP，Cettolo V，et al.Primary motor and sense of cortex activation during motor performance and motor imagery：A funetional magnetic resonance imaging study［J］.J Neurosci，1996，16（23）：7688－7698.

［11］ Gerardin E，Sirigu A，Lehericy S，et al.Partially overlapping neural networks for real and imagined hand movement［J］.Cereb Cortex，2000，10：1093－1104.

［12］ Driskel JC，Copper C，Moran A.Does mental practice enhance performance？［J］.J Appl Psychol，1994，79：481－492.

［13］ 尹科，尹立全，蔡菲郝，等.强制性运动疗法联合运动想象疗法对脑梗死后上肢功能障碍的影响［J］.中国老年学杂志，2009，9（29）：2255－2256.

［14］ 符俏，陈文远，喻锦成，等.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响［J］.中国康复医学杂志，2010，25（1）：53－55.

［15］ 李春镇，盛佑祥，杨万章，等.运动想象疗法结合神经肌肉电刺激疗法对脑梗死偏瘫患者上肢功能的影响［J］.中国康复医学杂志，2008，23（12）：1131－1133.

［16］ 王玉峰.高压氧舱内外健身操［M］.北京：学苑出版社，2003：44.

［17］ 高春锦，杨捷云，翟晓辉.高压氧医学基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2008：3.

［18］ 易治，翁其彪，龙颖.高压氧医学临床指引［M］.广州：广东科技出版社，2005：1.

［19］ 刘岩.高压氧治疗急性期脑梗死病人的效果及护理［J］.全科护理，2012，10（2B）：429－430.

［20］ 赵明.脑血管病的抢救与康复［M］.北京：人民卫生出版社，1993：238－239.

［21］ 高春锦，杨捷云，翟晓辉.高压氧医学基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2008：30－31.

［22］ Davidson LW，Molliet DL.The effect of endotoxin on red blood cell deformability and whole blood viscosity［J］.Curt Surg，1990，47：341－342.

［23］ 王仕忠，王秋莎，杨杞华.高压氧治疗对缺血性脑卒中患者血浆中PC、PS及AT—Ⅲ的影响［J］.南京医科大学学报，2005，11（11）：833.

［24］ 邵贵强，高春锦，葛环.高压氧对脑缺血大鼠凝血因素的影响［J］.中国临床医学，2001，6（3）：248.