覃思杰

(广西宜州市人民医院神经外科，宜州市 546300)

硬膜外血肿在临床中较常见，约占颅内血肿的30%［1］。2006年8月后，我科对稳定型硬膜外血肿手术方法进行改进，行钻两孔对冲冲洗加尿激酶液化引流，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月至2011年8月我科采用钻两孔置管对冲引流术治疗稳定型硬膜外血肿40例，其中男27例，女13例，年龄1岁6个月至65岁，平均41.7岁。受伤原因:交通事故伤18例，打击伤5例，坠落伤13例，开颅去骨瓣减压术后继发对侧硬膜外血肿4例。手术距受伤时间:24 h至5 d。入院前均经头颅CT确诊，血肿位于额部15例，额颞部9例，颞顶部7例，顶枕部6例，跨窦后颅窝3例。经多田公式:出血量=1/6π×a(长径)×b(宽径)× m(层厚)×c(层数)计算，血肿量20～60 mL。临床症状为头痛、头晕36例，恶心，呕吐12例，视乳头水肿10例，对侧肢体运动功能障碍10例。术前GCS评分:13～15分27例，9～12分15例，5～8分8例。

1.2 治疗方法 入院后按颅脑损伤治疗，严密观察生命征，头颅CT检查，脱水降脑压，止血，脑细胞营养，防治并发症，平衡水电解质等处理。全部病例术前剃头，行头颅CT复查，确定血肿无进展增多。依CT定位，在颅表头皮上画出硬膜外血肿的范围，选择血肿前后缘或上下缘两点作为钻孔点。根据意识障碍程度及配合手术程度选择局麻或全麻，分别做长约2 cm头皮切口，直切至颅骨。剥离骨膜后用小型乳突挣开器挣开，钻骨孔，直径约1 cm，咬开颅骨成斜面，用吸引器沿颅骨内板下向血肿中心吸出液态血肿及部分血块，操作忌粗鲁及用力过大损伤硬脑膜血管导致出血。检查无活动性出血后向血肿中心插入F14规格的硅胶引流管，引流管头端达血肿中心。用同样的方法另钻一孔并插入F14规格的硅胶引流管。用生理盐水经两根引流管对冲冲洗，至冲洗液变淡、无活动性出血后停止。两根引流管远端分别从切口旁引出并接一次性脑室外引流瓶，固定引流管，分层缝合术口。若冲洗过程中发现引流液有新鲜渗血，可经两根引流管之间用凝血酶、双氧水冲洗止血。若渗血较凶猛，则需扩大骨孔止血并悬吊硬膜。术后2 h以上开始用无菌生理盐水对冲冲洗血肿腔，观察无新鲜出血后注入含2～5万U尿激酶的生理盐水5 mL保留血肿腔，夹闭引流管2～4 h后放开，每日1～2次。冲洗过程中严格无菌操作。术后注意观察生命征、神志瞳孔变化，及时复查头颅CT，根据血肿残留量决定冲洗次数。头颅CT显示血肿基本清除干净后拔出引流管。所有病例围手术期使用抗菌药物预防感染治疗，术后止血、消肿、预防应激性溃疡、脑神经营养药及对症支持治疗。依据病人脑压情况决定是否使用脱水剂，尽量不用强力脱水剂，多输生理盐水以促进脑膨起，且利于硬膜外血肿排除。

2 结果

血肿基本清除干净时间:术后第1天11例，术后第2天18例，术后3～4 d 7例，术后5 d 4例。2例活动性出血行扩大骨窗开颅清除血肿。无继发出血、气颅、感染。随访3～6个月，无1例复发。

3 讨论

对于急性硬膜外血肿，幕上＞30 mL，幕下＞10 mL，均有手术指征。常用骨瓣开颅清除血肿，必要时去骨瓣减压。但对于发展缓慢、复查头颅CT显示血肿已稳定的硬膜外血肿，脑中线移位＜1 cm，可考虑钻孔清除血肿加置管引流术。既往临床上多采用钻单孔引流或小骨窗开颅清除血肿，都存在一些缺点，如钻单孔不能冲洗，硬膜外血肿无脑脊液液化很难溶解吸收。此外，小骨窗开颅术后需颅骨修补，而大骨瓣开颅虽能彻底清除血肿，需要全麻，手术时间长，损伤大，出血多，费用高，恢复慢。

钻两孔置管血肿引流具有以下优点:①损伤小。通常小骨窗直接约3 cm以上，面积9 cm2。若钻直径1 cm的两孔面积只约2 cm2。钻两孔所致颅骨缺损才是小骨窗的1/4～1/5。②清除血肿、冲洗更方便，引流更充分。清除部分血肿后，两根引流管头部可相通，用生理盐水从一根管注入通过另一根管引出，冲洗时不增加颅内压。③钻孔在血肿的两极，易于发现硬脑膜出血点，便于悬吊硬脑膜止血。④术后伤口疤痕小，颅骨缺损面积小，不需行颅骨修补。

关于钻孔引流病例的选择，应注意:①病情相对稳定，复查头颅CT血肿无增多，发病至少6 h以上。研究表明多数脑出血20～30 min后开始形成血肿，出血停止［2］。出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用，大部分硬膜外血肿不合并严重的脑挫伤，临床实践中发现部分急性硬膜外血肿虽大于30 mL，因位于额顶、顶枕或颞后，并无严重颅内压增高症状［3］。②头颅CT对脑干周围环池、四叠体池显示清楚，而血肿同侧脑挫裂伤不明显，脑中线移位小于1 cm。孙涛等［4］认为，钻孔引流的适应证主要为是否有脑疝的形成，因硬膜外血肿引起死亡及严重后遗症的因素为是否有脑疝形成及脑疝形成对脑组织压迫的时间。对于病情发展迅速、单纯颞部血肿的病人不考虑钻孔引流术。颞部硬膜外血肿出血来源多为脑膜中动脉损伤所致，为动脉性出血，发展迅速，易导致颞叶钩回疝。对于颞部及中颅窝底怀疑为脑膜中动脉破裂出血的血肿，尿激酶有引发急性再出血风险，应选择开颅手术［5］。③硬膜外血肿在颅内的占位效应在不同的个体有不同的表现，相同的血肿量对于老年脑萎缩病人、出血部位在额叶的病例颅内占位效应、中线移位相对轻一些，故对于硬膜外血肿钻孔引流术病例的选择，不单从血肿量的多少来决定是否钻孔引流。④没有明显的神经功能损坏症状，如昏迷、瞳孔改变、明显偏瘫，就诊时间长，血肿相对稳定。

治疗过程中应注意的问题:①手术距离受伤时间越短，术中活动性渗血的可能性越大，特别是伤后24 h之内手术。对于术中活动性渗血一定要悬吊硬膜或扩大骨孔止血。②钻孔位置要避开骨折线、静脉窦。硬膜外血肿出血的来源可能是骨折处的板障静脉，钻孔在骨折线上容易引起骨折处渗血而难以止血。③术后视脑水肿、脑压变化情况，尽量不用或少用脱水剂，防止颅内压降低后血肿增大。适当增加补液量，促进脑膨起而利于血肿排出，但需认真观察冲洗引流液的情况，有可能出现引流管堵塞致大量硬膜下积液构成颅内高压。④对于已有脑疝形成或伴有明显神经功能损坏者，应尽快行开颅手术。同时在引流过程中，要密切观察引流液的颜色和患者的意识变化情况，如果引流液的颜色变鲜红或者患者出现意识障碍加重，应及时复查CT，根据复查结果决定是否转为开颅手术［6］。

综上所述，微骨孔入路技术是微创神经外科的标志，使用微创颅内血肿清除术，患者死亡率显著降低，而且患者的神经功能恢复情况和日常生活活动能力均有显著改善，患者近期疗效显著。钻两孔置管引流治疗稳定型硬膜外血肿，具有创伤小、安全可靠、并发症少、恢复快、治疗费用低、患者及家属易于接受。

［1］ 王忠诚.神经外科学［J］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:436.

［2］ 韦祖斌，陆 田，梁喜安，等.高血压脑出血微创引流疗效分析［J］.微创医学，2011，6(3):242－244.

［3］ 吴承远.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000，161－163.

［4］ 孙 涛，苏贺先，马 骏，等.硬膜外血肿钻孔引流术的临床观察［J］.中华全科医学，2011，9(3):352－353.

［5］ 马树成，张庆俊，孙晓枫，等.锥颅引流单纯硬膜外血肿的适应证探讨［J］.脑与神经疾病杂志，2000，8(4):248.

［6］ 牛大伟.早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会［J］.中国实用医药，2011，6(10):76－77.