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降眼压药物预防LASIK术后屈光回退△

2012-03-12牟章兵吴宁玲谢艾芮赵江华

眼科新进展 2012年6期
关键词:屈光度屈光亚组

牟章兵 吴宁玲 莫 静 谢艾芮 黄 旭 赵江华

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)与准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)相比较,其术后稳定性大大提高,但是对于高度或超高度近视患者来说,屈光回退的发生率依然相当高[1-2]。一般认为,LASIK术后屈光回退的发病机制可能与组织增生和角膜前膨有关[3]。国内外均有文献报道在LASIK术后早期,角膜后表面曲率均存在不同程度的前膨,认为角膜前膨可能对屈光回退有一定影响[4-5]。另外,也有研究发现,LASIK术后屈光回退眼的中央角膜厚度增加幅度与非回退眼一致[6],不同之处在于角膜前后表面曲率的增加,因此认为角膜厚度增加(组织增生所致)可能并不是屈光回退的主要因素,而全角膜前膨才是真正原因。我们设想:既然角膜前膨是LASIK术后屈光回退的重要原因,而眼压是角膜前膨的唯一内在动力,如果在术后早期运用降眼压药物使患者的眼压处于相对低水平,减轻角膜前膨程度,可能会对屈光回退起到一定预防作用。为此,我们设计了降眼压药物20 g·L-1盐酸卡替洛尔眼液预防LASIK术后屈光回退的前瞻性随机对照临床试验,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月至2009年1月在我院眼科行LASIK患者200例(394眼),随机分为试验组(加用20 g·L-1盐酸卡替洛尔眼液)和对照组:试验组100例(198眼),年龄(25.28±5.36)岁,男48例,女52例;对照组100例(196眼),年龄(24.10±4.98)岁,男46例,女54例。根据术前屈光度将试验组和对照组再次分为低度、中度、高度和超高度四个亚组,根据角膜基质床厚度分为A组(<300 μm)、B组(300~350 μm)和C组(>350 μm)三个亚组。术前均作裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、近视力、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、客观验光、主觉验光(日本,NIDEK RT-2100综合验光仪)、角膜地形图(美国,TOMEY-4角膜地形图仪)、角膜曲率、角膜厚度、眼轴长度、眼压、泪膜破裂时间(BUT)、裂隙灯、散瞳眼底检查等。

1.2 手术方法和术后处理 使用法国Moria M2型角膜板层刀的90刀头制作角膜瓣,VISX S4准分子激光仪完成激光切削行LASIK手术。所有病例均由同一手术医师完成。对照组使用1 g·L-1氟米龙眼液滴眼,每天4次,以后每周递减1次,共滴4周; 1 g·L-1透明质酸钠眼液滴眼每天4次,滴8周;10 g·L-1羧甲基纤维素钠眼液睡前1次。试验组在对照组用药方案的基础上加用20 g·L-1盐酸卡替洛尔眼液滴眼,每天2次,滴2周,然后每天1次,滴2周。要求患者术后1 d、1周、1个月、3个月和6个月常规复查,每次均做UCVA、客观验光、角膜地形图、角膜曲率、裂隙灯等检查。

1.3 统计学方法 采用SAS 8.0统计软件包进行数据处理。两组术后6个月的屈光回退率比较采用χ2检验;两组及各亚组各指标比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前指标 139例(275眼)患者完成有效临床观察,将其纳入分析统计病例。试验组71例(140眼),其中低度、中度、高度和超高度亚组分别为14例(27眼)、24例(48眼)、22例(44眼)和11例(21眼);A、B和C亚组分别为18例(36眼)、30例(59眼)和23例(45眼)。对照组68例(135眼),其中低度、中度、高度和超高度亚组分别为13例(26眼)、23例(46眼)、23例(45眼)和9例(18眼);A、B和C亚组分别为16例(31眼)、29例(58眼)和23例(46眼)。两组患者的年龄、术前屈光度、BCVA、角膜曲率、角膜厚度、眼压和基质床厚度差异均无统计学意义(均为P>0.05,见表1)。

表1 两组术前各项指标比较Table 1 Comparison of preoperative indexes between two groups

2.2 术后屈光回退率 试验组术后6个月屈光回退1眼,回退率为0.71%;对照组屈光回退7眼,回退率为5.19%,2组比较差异有统计学意义(χ2= 4.863 9,P=0.027 4)。

2.3 术后UCVA 2组术后UCVA比较见表2,由表2可以看出:两组术后1 d UCVA比较,差异无统计学意义,随后均呈上升趋势,其中试验组上升相对较慢,在术后1周、1个月和3个月均稍低于对照组,但差异均无统计学意义;术后6个月对照组则出现下降趋势,而试验组依然稳步上升,并明显高于对照组。这种变化趋势在两组的高度、超高度和A亚组病例尤为显著,而在低度、中度、B和C亚组病例而言,术后各时间点差异均无统计学意义。

2.4 术后过矫屈光度 术后2组过矫屈光度比较见表3,由表3可以看出:两组及其各亚组术后1 d均存在不同程度的过矫屈光度,差异无统计学意义。过矫屈光度数随时间延长不断降低,而试验组降低较慢,术后1周、1个月、3个月和6个月均稍高于对照组,但差异无统计学意义(均为P>0.05)。该变化在两组的高度、超高度和A亚组病例显得更为突出,过矫屈光度变化幅度亦增大,试验组术后1周、1个月、3个月和6个月均明显高于对照组,并且差异有统计学意义,而两组的低度、中度、B亚组和C亚组病例术后各时间点差异则无统计学意义(均为P>0.05)。

2.5 术后角膜曲率 术后2组角膜曲率比较见表4,由表4可以看出:两组及其各亚组术后1 d角膜曲率差异无统计学意义,以后角膜曲率随着时间的延长均呈增加趋势,其中试验组相对稳定,增加较慢,术后1周、1个月、3个月和6个月均稍低于对照组,但差异无统计学意义。而试验组的高度、超高度和A亚组病例则明显低于对照组,且差异有统计学意义,两组的低度、中度、B亚组和C亚组病例的角膜曲率各时间点差异均无统计学意义。

表2 两组及其各亚组术后各时间点UCVA比较Table 2 Comparison of postoperative UCVA among two groups and their subgroups (s)

表2 两组及其各亚组术后各时间点UCVA比较Table 2 Comparison of postoperative UCVA among two groups and their subgroups (s)

Note:EG:experimental group;CG:control group;Compared with control group,▲P<0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 0.92±0.15 0.98±0.19 1.15±0.20 1.24±0.25 1.28±0.28▲2±0.27 CG(n=135) 0.93±0.12 1.01±0.21 1.16±0.21 1.26±0.27 1.21±0.23 Low subgroup EG(n=27) 0.99±0.13 1.07±0.18 1.21±0.23 1.32±0.28 1.33±0.32 CG(n=26) 0.99±0.11 1.08±0.17 1.22±0.19 1.33±0.30 1.32±0.29 Middle subgroup EG(n=48) 0.98±0.12 1.06±0.18 1.18±0.20 1.30±0.25 1.31±0.30 CG(n=46) 0.99±0.12 1.05±0.16 1.20±0.23 1.31±0.27 1.29±0.26 High subgroup EG(n=44) 0.94±0.09 0.98±0.11▲ 1.10±0.14▲ 1.21±0.18▲ 1.27±0.30▲CG(n=45) 0.95±0.08 1.05±0.09 1.18±0.19 1.29±0.24 1.20±0.26 Over-high subgroup EG(n=21) 0.85±0.11 0.91±0.08▲ 1.05±0.08▲ 1.09±0.20▲ 1.18±0.23▲CG(n=18) 0.84±0.07 0.98±0.10 1.13±0.15 1.17±0.22 1.01±0.16 A subgroup EG(n=36) 0.89±0.08 0.93±0.09▲ 1.07±0.11▲ 1.15±0.21▲ 1.24±0.27▲CG(n=31) 0.88±0.10 1.03±0.12 1.15±0.18 1.23±0.19 1.16±0.19 B subgroup EG(n=59) 0.95±0.11 1.04±0.15 1.16±0.25 1.28±0.29 1.30±0.30 CG(n=58) 0.95±0.13 1.05±0.16 1.18±0.22 1.30±0.30 1.28±0.31 C subgroup EG(n=45) 0.98±0.10 1.08±0.19 1.19±0.22 1.33±0.31 1.33±0.25 CG(n=46) 0.98±0.12 1.10±0.20 1.20±0.20 1.32±0.29 1.3

表3 两组及其各亚组术后各时间点过矫屈光度比较Table 3 Comparison of postoperative diopter among two groups and their subgroups (s,φ/D)

表3 两组及其各亚组术后各时间点过矫屈光度比较Table 3 Comparison of postoperative diopter among two groups and their subgroups (s,φ/D)

Note:Compared with control group,▲P<0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 1.13±0.61 1.03±0.57 0.88±0.53 0.51±0.44 0.13±0.42 CG(n=135) 1.15±0.59 0.95±0.48 0.76±0.58 0.33±0.38 -0.02±0.57 High subgroup EG(n=44) 1.24±0.72 1.08±0.57▲ 0.77±0.52▲ 0.42±0.47▲ 0.15±0.41▲CG(n=45) 1.27±0.65 0.83±0.50 0.45±0.38 0.19±0.34 -0.06±0.37 Over-high subgroup EG(n=21) 1.81±0.95 1.38±0.74▲ 0.92±0.59▲ 0.55±0.42▲ 0.18±0.31▲CG(n=18) 1.78±0.86 1.06±0.63 0.63±0.51 0.21±0.38 -0.11±0.36 A subgroup EG(n=36) 1.45±0.91 1.19±0.66▲ 0.80±0.49▲ 0.47±0.33▲ 0.20±0.35▲CG(n=31) 1.43±0.84 0.94±0.67 0.52±0.51 0.18±0.45 -0.09±0.44

表4 两组及其各亚组术后各时间点角膜曲率比较Table 4 Comparison of postoperative corneal curvature among two groups and their subgroups(s,φ/D)

表4 两组及其各亚组术后各时间点角膜曲率比较Table 4 Comparison of postoperative corneal curvature among two groups and their subgroups(s,φ/D)

Note:Compared with control group,▲P<0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 37.86±1.93 37.94±1.89 38.05±1.75 38.26±1.98 38.50±1.70 CG(n=135) 37.91±2.07 38.10±1.97 38.32±1.99 38.49±1.82 38.73±1.79 High subgroup EG(n=44) 36.19±1.95 36.31±1.88▲ 36.47±1.91▲ 36.62±2.03▲ 36.76±1.74▲CG(n=45) 36.24±2.01 36.68±1.83 36.85±1.80 37.03±1.94 37.11±1.86 Over-high subgroup EG(n=21) 33.28±2.10 33.46±1.98▲ 33.72±2.07▲ 33.97±2.13▲ 34.13±1.80▲CG(n=18) 33.23±2.16 33.87±2.05 34.18±1.76 34.51±2.04 34.75±1.93 A subgroup EG(n=36) 34.92±1.84 35.09±2.00▲ 35.31±1.95▲ 35.48±1.87▲ 35.67±2.15▲CG(n=31) 34.88±1.92 35.43±2.08 35.75±1.86 35.86±1.94 36.10±1.89

3 讨论

LASIK是目前矫正近视的主流屈光手术,随着该手术的广泛开展和相关设备的不断改进,手术的成功率也越来越高。然而,手术的成功并不意味着就一定会拥有良好的手术效果,因为LASIK矫正近视如同陶器的制造过程(原料筛选、毛坯成形、干燥塑形和烧制定形等步骤),手术的成功只是最初最基本的步骤,术后还有一个漫长的重塑形和稳定的过程,屈光回退则是在该过程中出现的一个相对常见的并发症,严重者会影响手术效果。目前治疗LASIK术后屈光回退的确切方法是在角膜厚度足够、屈光度稳定和排除圆锥角膜的情况下行增强术,但是存在一些问题:(1)高度或超高度近视患者术后发生屈光回退的比率相对较高,其术后剩余角膜厚度本来就薄,致使较多屈光回退患者无法满足行增强术的条件;(2)再次手术增加了患者的手术风险和术后继发性圆锥角膜的发生率。假如不适合行增强术的患者,就只能重新验光配镜。我们也曾尝试运用降眼压药物来处理LASIK术后屈光回退,经治疗后UCVA大幅度提高、回退屈光度和角膜曲率降低,显示出较好的疗效[7-8],国外文献也有相似报道[9]。但是进一步的研究发现,停用降眼压药物后大部分病例出现疗效反弹,表现为UCVA下降、屈光度回退和角膜曲率增加[10],所以对于LASIK术后屈光回退,预防重于治疗,一旦出现屈光回退,目前尚没有疗效和稳定性均好的药物。

虽然降眼压药物对LASIK术后屈光回退的疗效稳定性差,但在治疗和反弹过程中表现出UCVA与回退屈光度和角膜曲率的同步变化,进一步佐证了角膜前膨确实是屈光回退的重要原因,为降眼压药物预防屈光回退提供了理论依据。本文就我院2008年11月至2009年1月行LASIK的患者采用降眼压药物——20 g·L-1盐酸卡替洛尔眼液预防LASIK术后屈光回退的前瞻性随机对照临床试验,评估20 g·L-1盐酸卡替洛尔眼液预防屈光回退的临床效果,并初步探讨其作用机制。本研究结果表明,试验组屈光回退的发生率降低了,试验组屈光回退率低于对照组(0.71%、5.19%,χ2=4.863 9,P= 0.027 4)。两组术后UCVA均呈上升趋势,其中试验组上升相对较慢,在术后1周、1个月和3个月均稍低于对照组,术后6个月对照组则出现下降趋势,而试验组依然稳步上升,并且明显高于对照组。这种变化趋势在两组的高度、超高度和A亚组病例尤为显著,而对于两组的低度、中度、B亚组和C亚组病例而言,术后各时间点差异均无统计学意义。同时随着时间的推移,两组过矫屈光度逐渐下降,角膜曲率逐渐上升,但是试验组变化相对较小,过矫屈光度和角膜曲率都显得更加稳定,同样这种变化在两组的高度、超高度和A亚组病例显得更为突出,术后1周、1个月、3个月和6个月各时间点差异均有统计学意义。由此可见,降眼压药物确实能减少LASIK术后屈光回退的发生率,特别是在高度、超高度近视以及角膜基质床厚度偏薄的患者中表现更为突出,其机制可能是该药物使患者术后早期的眼压处于相对低水平,让角膜在一个相对正常的形态(而不是前膨的情况)下进行重塑形,从而增加了屈光度和角膜曲率的稳定性,对LASIK术后屈光回退的预防和手术效果的提高起着积极作用。在实际的临床工作中,进行个体化使用降眼压药物,在预防LASIK术后屈光回退方面同样也取得了一些成绩[11]。

综上所述,本研究证实了降眼压药物(20 g· L-1盐酸卡替洛尔)眼液能减少LASIK术后屈光回退的发生率,提高手术效果,特别对于高度、超高度近视以及角膜基质床厚度偏薄的患者,明显增加术后屈光度和角膜曲率的稳定性,在预防屈光回退方面可能起着积极作用。当然不是所有患者都需要常规使用降眼压药物,应该根据患者的具体情况进行个体化用药。另外,降眼压药物种类繁多,作用机制和降眼压效果也不尽相同,到底采用何种药物、具体用量和疗程以及让眼压处于何种水平,才能有效预防LASIK术后屈光回退,尚需进一步研究。

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