刘一 齐文娟 李伟

(1.日照市中医医院心血管内科; 2.日照市东港区人民医院妇产科; 3.日照市北经济开发区医院药剂科 山东日照 276800)

先天性心脏病是常见的出生缺陷之一,是由于胎或婴儿的心脏或大血管的结构发生异常,影响了心功能的一组心脏病。传统治疗方法是手术治疗,对患者损伤较大,耐受性较差,经导管介入治疗是通过特殊的导管和装置,将封堵器由外周血管插入心管腔内,可达到与外科手术治疗同样的治疗效果,并且具有操作简便、创伤小、并发症少等优点,被广泛应用于先天性心脏病的治疗中[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2011年1月期间本院收治的先天性心脏病患者56例,其中动脉导管未闭(PDA)23例、房间隔缺损(ASD)19、室间隔缺损(VSD)14例,共有男23例,女33例;年龄在1～54岁,平均年龄为20.8岁;经临床表现、心电图、X线及超声心动图检查确诊,PDA的直径为5～9mm,ASD的直径为17～32mm,VSD的直径为6～11mm,心房和心室增大。

1.2 治疗方法

1.2.1 PDA治疗方法 给予患者局麻或全麻,自右侧股动、静脉穿刺,先进行右心导管和降主动脉的造影,以观察PDA的形态、直径以及位置的情况,选择合适的封堵器用输送鞘管送至降主动脉,封堵器一般要比PDA的最窄直径大2～4mm[2],封堵器的固定盘张开后,回撤输送鞘管及钢丝至PDA的主动脉侧后,固定输送钢丝,随后回撤输送鞘管至肺动脉侧,使封堵器卡于PDA内。操作完成10min后进行主动脉弓降部造影,检查封堵器的位置是否合适,如显示没有或仅有少量的残余分流,则释放封堵器,撤出鞘管。

1.2.2 ASD治疗方法 患者局麻或全麻,经股静脉穿刺,行右心导管检查后导入交换导丝至左上肺静脉,用球囊测量缺损的大小,选择合适的封堵器,在透视和超声心动图监视下,将左房伞打开,回撤至ASD的左心房一侧,将输送导丝固定,打开右房伞,检查封堵效果,观察无残余分流后释放封堵器,撤出鞘管。

1.2.3 VSD的治疗方法 患者局麻或全麻,自右侧股动、静脉穿刺,行左心室造影选择合适的封堵器,将探查导管经VSD送入右心室,交换导丝经导管插入右心室后推送入肺动脉或上腔静脉,从股静脉插入导管,经导管插入圈套器,套住推送至肺动脉或上腔静脉的导丝,自股静脉拉出,建立股静脉至股动脉轨道。自轨道的股静脉端插入长鞘送至右心房与右冠导管相接后再插至主动脉弓部,将扩张管后撤后回撤长鞘至左心室的流出通道;在轨道的动脉端将交换导丝及右冠导管推送至左心室尖端,将猪尾导管插入,撤出交换导丝;将选择好的封堵器经长鞘插入建立的输送系统送至长鞘的末端,在X线透视和超声心动图的监视下回撤长鞘,释放左盘与室间隔相贴,将封堵器腰部嵌入VSD,再回撤长鞘,释放右盘,左室造影观察无分流和瓣膜返流后,释放封堵器。

2 结果

PDA、ASD、VSD的封堵成功率分别为95.68%、91.23%和98.67%,随访6个月～2年,复查超声心动图,发现患者的右心房、右心室内径缩小,心室功能得改善;发生心包填塞1例,并发症发生率为1.79%。

3 讨论

超声心动图是经导管介入封堵治疗过程中较为可靠的监测方法,可以观察并测量缺损大小、形态及位置,以选择合适的封堵器;封堵器一般要比PDA的最窄直径大2～4mm;注意要将封堵器释放在正确的位置,防止封堵器后不要急于将鞘管撤出,应通过造影评价封堵效果满意后再释放封堵器;术中不可过量使用肝素, 以防造影观察时出现残余分流;术后注意观察患者尿液的颜色,发现溶血后及时处理。介入治疗虽然对室间隔缺损的疗效良好,但是并发症发生率也较高,尤其是心律失常,虽然大多是短暂性的,但也有可能造成严重后果,原因还不很清楚,不可忽视。目前,所知除了封堵器周围组织应挤压产生的局部水肿有一定关系,是否引起了心肌细胞的电生理机制的变动还有待研究。因此,在进行该种介入治疗时,除了在手术过程中加强病患监护,为防止意外发生,手术过后也要注意心电图变化以及与术前是否不同,延长住院观察期。动脉高管未闭是先天性的处于肺动脉与主动脉之间的异常通道,一般位于左肺动脉的根部与主动脉的峡部之间。动脉导管的病死率为1.8%,若患者没有经过治疗将动脉导管关闭,就会在青壮年时期因感染性心内膜炎、肺动脉高压或心力衰竭而死。早在1967年Porstmann W等就已经采用栓塞法成功堵封了动脉导管未闭,但因其此法对动脉和导管的内径要求较大(股动脉内径大于3毫米),要超出动脉导管未闭管径20%～30%,并发症也比较高,可能会发生夹层动脉瘤、塞子脱落、股动脉血栓等并发症,在国际上较少使用。后来又出现了Rashkind WJ等的单伞闭合器、Sideris Eb的可调式纽扣装置、Cook及Duck Occlud可控弹簧圈法等,但因并发症较多、操作复杂等原因没有推广。

经导管介入封堵器治疗方法具有操作简便、成功率高、创伤小、并发症发生率低等优点,本研究中,PDA、ASD、VSD的封堵成功率分别为95.68%、91.23%和98.67%,成功率较高,是一种治疗先天性心脏病的有效方法。

[1]何美娜.1025例先天性心脏病介入治疗及其主要并发症回顾性分析[D].南宁:广西医科大学,2010.

[2]张恒,蔡鑫,包宗明,等.介入治疗先天性心脏病疗效评价[J].蚌埠医学院学报,2005,30(2):125～126.