苏杭州

(福建晋江安海医院 福建晋江 362261)

我院于2008年8月到2010年3月期间收治了30例颅脑损伤合并下丘脑损伤的患者,经过综合治疗后疗效显著,以下为临床治疗的报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组一共有30例患者,其中男性患者26例,女性患者4例,患者最小年龄15岁,最大年龄55岁,评价年龄37岁,发现下丘脑损伤的临床表现最早是在受伤后的第4天,最晚是第22天,平均为9d。有22例患者实行了手术开颅手术,8例患者实行了保守治疗的方式。所有患者当中有4例患者高热,20例患者消化道出血,2例患者有高渗性非酮症性糖尿病,6例患者有尿崩症,8例患者合并急性肾功能衰竭,10例患者合并急性成人呼吸窘迫综合症。GCS评分:12例患者3～5分,16例患者6～8分,2例患者12分。

所有患者全部经过CT扫描,有12例患者硬膜外血肿,有8例患者硬膜下血肿,14例患者脑挫裂伤,4例患者颅内多发血肿,2例患者弥漫性轴索损害。经过MRI证实有4例患者基底节区挫裂伤。

1.2 方法

所有患者当中有14例患者实行颅内血肿清除术,8例患者行去骨瓣减压术,其余的8例患者实行保守治疗。对于伴有高热以及昏迷症状的患者给予亚低温治疗的方式。有20例消化道出血的患者,要置入胃管,进行持续胃肠减压,把胃里面的滞留物吸除,并且要检测胃液的变化,要给予静脉注射止血药以及胃管注入保护胃粘膜药物的治疗。对于患有轻度尿崩症的患者,给予服用双氢克尿噻的治疗,中度以及重度的患者可以给予鼻腔内吸入尿崩仃的治疗,或者是肌肉注射尿崩仃。对于合并有高血钠的患者要给予纠正失水和高血钠的同时,积极治疗原发病。对于患有高渗性非酮症糖尿病昏迷的患者,要立即纠正患者的休克症状,降低患者的血糖。

2 结果

本组30例患者当中,有2例患者死亡,死亡的原因是患者合并中枢性呼吸循环衰竭的病症。28例患者得到随访,其中有2例患者轻残,患者的右侧肢体轻度偏瘫,但是智力水平和常人没区别,生活能够自理;有26例患者恢复良好,其中有6例尿崩症的患者电解质以及尿量都很正常,2例合并高渗性非酮症性糖尿病患者的血糖都在正常范围之内。

3 讨论

下丘脑损伤的临床症状为:有睡眠和意识障碍,调节体温的障碍,有尿崩症、水中毒等的综合症,患者有上消化道出血的症状等等。当前没有消化道出血的统一认识,但是主要原因就是患者的神经紊乱。当前没有突破性的进展来治疗下丘脑的损伤,提高治疗效果的方式就是预防治疗颅内血肿以及颅内压增高。

综合治疗的原则有:(1)通过亚低温治疗来降低脑的耗氧量以及代谢率,减轻脑水肿,提高中枢神经系统的耐受性。本组有22例患者实行了亚低温的治疗方式,这对于伴有高热和昏迷症状的患者具有很好的治疗效果,但是要注意休克和损害患者心肺功能,可密切注意中心静脉压的监测,根据中心静脉压的情况调节输液速度。(2)要严格管理呼吸道的治疗,本组一共有26例患者被切开气管,在受伤后24h内有4例患者的气管被切开,在手术后24h内有22例患者被切开气管,有10例患者使用了呼吸机来做辅助治疗,呼吸道的通畅可以防止重要脏器的缺血和缺氧的症状。(3)要及时进行手术治疗,本组患者有22例实行了手术开颅,下丘脑损伤的患者经常合并大量的颅内血肿,所以需要开颅来减压。(4)要纠正水电解质的紊乱。颅脑损伤的患者都有多尿的表现,应该想到尿崩症的存在,尿量的正常范围是2500～3000mL/d,但是本组患者当中有的高达7500mL/d,可以选择双氢克尿塞来治疗,同时注射垂体后叶素及长效尿崩仃。水盐的代谢受到下丘脑的控制,可以调控细胞内外液体当中的电解质以及渗透压来维持人体的水盐代谢平衡和机体内环境的稳定。如果下丘脑受到了一定程度的损害,就可以会导致神经垂体分泌的抗利尿激素分泌不足,或者是出现神经垂体分泌的抗利尿激素异常分泌综合征,主要是尿崩症和水中毒等的综合征。神经垂体分泌的抗利尿激素异常综合征能够引起低血钠、低血渗、高尿钠、高尿渗等等,治疗方式为:限制患者的水摄入量;利尿和脱水;补钠。本组有2例患者的血钠降低到110mol/L,而且伴有恶心、四肢无力以及明显的精神症状,静脉滴注高渗盐水及适量的氢化可的松之后,症状消失。(5)急性上消化道出血的治疗:重点在于预防和早发现早治疗,严重的颅脑损伤和下丘脑损伤的病人宜及早置入胃管,常规使用硫糖铝、雷尼替丁、洛赛克等胃粘膜保护剂和制酸剂,证实有消化道出血时可用冷生理盐水100mL内加入去甲肾上腺素8mg胃内灌注3～4次/d,同时静脉滴注止血剂。本组病人经上述处理均可止血,总之治疗下丘脑损伤既要面面俱到又要重点突出,主次分明,全面综合地抓住治疗的各个环节才能取得满意疗效。

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