于冬梅 王志

(辽宁省沈阳市苏家屯区妇婴医院 沈阳 110101)

腹腔镜手术创伤小,恢复快,在临床中开展广泛。以前该手术常用芬太尼和异氟醚静吸复合全麻。我们将新型的超短效瑞芬太尼复合丙泊酚持续泵入用于此类的手术,取得了很好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择择期行小肠疝气,鞘膜积液手术的患儿50例ASAI或II级,年龄1～4岁,其中体重8～20kg,随机分为瑞芬太尼(R)组和(F)组,每组25例,所有患儿无心血管系呼吸系统疾病,肝肾功能正常,Hb>100g/L。

1.2 麻醉与监测

术前30min肌注阿托品0.01～0.02mg/kg。入室前患儿已全部开放静脉。入室后建立EcG、Bp、HR、SPO2等监测。面罩吸氧,诱导时均给芬太尼2～4ug/kg,丙泊酚2～2.5mg/kg,罗库溴铵0.6mg/kg。气管插入后经妥善固定后,接Drger麻醉机控制呼吸,PetCO2VT8-10mL/kg,R15～20次/min,控制气道压＜30cmH2O,PetCO2在30～35mmHg。R组丙泊酚10～20mL/h,复合瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg·min持续泵入维持麻醉;F组吸入1%～2%异氟醚,并间断给予芬太尼维持麻醉。根据手术时间长短,追加半量罗库溴铵。F组手术结束前30min不再追加芬太尼,前15min停止吸入异氟醚;R组手术结束前10min停止泵入丙泊酚,手术结束时停止泵入瑞芬太尼。拔管指征:自主睁眼或呼之睁眼,自主呼吸VT6～8mL/kg;睫毛,吞咽反射恢复;带管观察5min以上;SPO2>95%。拔管前吸净口腔和气管内分泌物。记录入室时(TO)气管插管后即刻(T1)切皮(T2)气腹时(T3))术中时(T4),拔除气管导管时(T5)的呼吸和循环指标,记录停药至拔管时的时间,观察拔管时有无喉痉挛,拔管后有无呼吸抑制,躁动及呕吐等,术后随访有无明显疼痛。

1.3 统计分析

2 结果

F和R的血流动力学在入室时差异无统计学意义。F组(T1-T5)各时点,HR,SBP,DBP明显高于R组,(P<0.05)(表1),与F组拔管时间[(10±2)min]比较,R组明显缩短[(5±2)min。F组发生呼吸抑制5例,喉痉挛1例,呕吐6例。R组无一例发生呼吸抑制,喉痉挛,呕吐。苏醒期躁动R组(5例)和F组(4例)比较,差异无统计学意义。术后疼痛发生率R组(9例)明显高于F组(2例)。

3 讨论

腹腔镜手术的麻醉要求具有一定的深度,同时手术持续短,要求麻醉具有较好的可控性。瑞芬太尼起效快,镇痛强,体内无蓄积,消除半衰期短,不论静脉输注时间多长,其血浆半衰期4min以内,而且与年龄无关。而且在新生儿和婴幼儿中,瑞芬太尼消除更快[1]不仅有利于血流动力学调控,而且有利于术毕从麻醉中苏醒。丙泊酚与瑞芬太尼具有协同作用[2～3]考虑到患儿的清醒时间将随丙泊酚的输注而延长,而瑞芬太尼的停止输注半衰期3～5min,不随输注时间而变[4]因此麻醉后期,我们尽量降低丙泊酚的输注浓度,适量增加瑞芬太尼的输注浓度,依靠协同作用来保证麻醉深度。

本研究中,R患儿在拔管时间上,把关后清醒程度上明显优于F组,且F组各时点的HR,SBP,SDP,明显高于诱导前基础值,而R组无明显变化,说明瑞芬太尼达到一定程度能有效地抑制应激反应,维持血流动力学稳定[5],R组全部患儿在术毕停药3～5min内清醒,有6例患儿几乎在术毕的同时自主睁开眼睛,在10min内达到拔管的标准。但在由于瑞芬太尼代谢快,停药后镇痛作用迅速消失,在疼痛刺激下大部分患儿出现的明显躁动,在术后随访中也观察到患儿由于疼痛哭闹的问题,表明使用瑞芬太尼应该注意到术后镇痛的问题。但在本组中未发现有呕吐的病例,是由于丙泊酚具有较长时间的镇吐作用。F组患儿苏醒时间及拔管时间明显较R组延长,并且有5例患儿发生呼吸抑制,在手术室观察并对症处理后安返病房;术后随访有4例呕吐但却不严重,多发生手术后6～7h,经对症处理好转,术后随访无躁动发生。因此,瑞芬太尼复合丙泊酚持续静脉泵入已与维持循环稳定,且恢复快,更适于腹腔镜的麻醉。

参数文献

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[2]余粮胜,李东来,黄海波,等.瑞芬太尼钯控输注用于甲亢患者甲状腺次全切除手术的麻醉[J].临床麻醉学杂志,2008,24:542～543.

[3]Milne SE,Kenny GNC,Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia[J].Br J Anaesth,2003,90:623～629.

[4]潘能熊,桂波,曹晓飞.瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在电视胸腔镜手术患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22:252～253.

[5]高秀红,毛瑞芬.不同的剂量的芬太尼对全身麻醉患者血流动力学的影响[J].中国心血管病研究杂志,2004,12:967～969.