马 伟 徐 颖 邓 旻 张晓洁 周可幸

近年来，随着机械通气理论和技术研究的深入，无创呼吸机性能的进一步完善和进步，无创正压通气(NPPV)技术发展迅速，并逐渐成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)、重症肺炎和急性心源性肺水肿等多种原因所致呼吸衰竭的一线通气支持手段［1，2］。本文总结了笔者医院急诊科2008年2月～2011年4月57例AECOPD并呼吸衰竭患者诊治体会，报道如下。

资料与方法

1.研究对象:资料来源于2008年2月～2011年4月笔者医院急诊科留观和住院患者共57例，诊断符合中华医学会呼吸病学会2007年COPD诊治指南制定的标准［3］。并具备以下条件:①无意识障碍;②除外有无创通气禁忌证;③无大量痰液梗塞及窒息情况;④近一年来无有创机械通气的病史;⑤无合并休克、气胸、大量胸腔积液、严重心律失常;⑥具备Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。将入选病例按随机数字表法分为治疗组29例，年龄59±8岁;男性21例，女性8例;病程23±8年。对照组28例，年龄58±9岁;男性22例，女性6例;病程24± 7年。两组年龄、性别、感染分类及严重程度、病程、基础疾病、病原菌分布情况等经统计学处理均无显著差异(P＞0.05)。所有患者均签署治疗同意书。

2.治疗方法:56例患者均给予低流量吸氧、抗感染、支气管扩张剂、祛痰剂、糖皮质激素、雾化及营养支持等常规治疗，并定时翻身扣背，必要时吸痰。治疗组采用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机，口鼻面罩，模式S/T，起始压力IPAP10～15cmH2O，EPAP4～6cmH2O，逐渐上调压力至 IPAP15～22cmH2O，EPAP 4～8cmH2O，一般吸氧浓度在50%以下。根据临床症状及动脉血气分析调整通气参数，使血氧饱和度维持在90%以上，一次通气时间2～4h，每2～4h 1次，病情稳定后逐渐递减压力及通气次数至撤机，如出现腹部胀气明显给予胃肠减压。无创通气初期，每2h复查动脉血气1次(撤掉NPPV后低流量鼻导管吸氧1h检验动脉血气)，如初始治疗2h后呼吸困难加重、动脉血气分析指标恶化，则收住ICU，改用气管插管机械通气治疗。对照组只给予常规治疗。

3.观察指标:观察两组患者治疗前后临床症状、动脉血气分析改善情况，住院天数、气管插管机械通气比率及病死率。

4.统计学方法:采用统计分析软件SPSS12.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差±s)表示，两组中同一患者治疗前后的改变应用配对t检验，组间比较应用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

结果

治疗组和对照组在治疗前后的动脉血气分析、呼吸频率及心率等指标的变化情况，见表1。两组患者治疗后各指标的统计数字均以治疗有效出院时和治疗无效行气管插管机械通气治疗前为准。

表1 57例COPD患者治疗前后动脉血气分析、呼吸频率及心率等指标比较

两组患者治疗前动脉血气分析指标、呼吸频率及心率比较无明显差异(P＞0.05);两组患者经治疗后，治疗组pH、PaO2、PaCO2、呼吸频率及心率均比对照组有明显改善，差异有显著性(P＜0.05)。治疗组pH、PaO2、PaCO2、呼吸频率及心率与治疗前比较有显著差异(P＜0.01);对照组PaO2、PaCO2及呼吸频率与治疗前比较有显着差异(P＜0.05)。治疗组与对照组平均住院天数分别为11±6天、19±7天，比较有显著差异(P＜0.05)。治疗组中有2例患者治疗2h后呼吸困难加重，复查动脉血气分析指标恶化，采用气管插管机械通气治疗，其中死亡1例;对照组有9例患者因病情加重，采用气管插管机械通气治疗，其中死亡3例。治疗组和对照组患者气管插管机械通气的比率分别为6.90%、32.14%(χ2=13.8，P＜0.01)，病死率分别为3.44%、10.71%(χ2=5.23，P＜0.05)。

讨论

COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者肺功能差，呼吸中枢驱动能力及感受能力均低下，对吸氧及高碳酸血症的反应也随之降低。且普遍存在内源性呼气末正压(PEEPi)增加每分通气量，加重呼吸肌疲劳。NPPV给予一定的通气频率及一定水平的压力支持，可以保证有效地通气、降低氧耗量，减少患者呼吸时做功和吸气肌疲劳，有利于呼吸功能的恢复［4～6］。NPPV在通气时给予一定的PEEP可以对抗PEEPi，使支气管扩张并防止细支气管陷闭，改善通气/血流比例，从而有效改善低氧血症及CO2潴留，降低气道阻力，减少呼吸功。因此，NPPV可以作为COPD急性加重期一项重要的常规治疗方法［7］。

目前对于COPD急性加重期NPPV的应用指征尚无统一标准，国内外资料和指南等多以pH、PaO2、PaCO2、Glasgow评分、呼吸频率及辅助呼吸机参与等指标作为应用NPPV的指征［8～10］。本组资料入选的患者是必须具备近1年来无有创机械通气病史和神志清醒为其特点，对于pH、PaO2、PaCO2、呼吸频率等指标未作严格限制，其中有的患者pH＜7.15、PaO2＜46mmHg、PaCO2＞100mmHg也列入本研究中，并获得了成功治疗。因此，本资料研究比较客观的评价了NPPV对COPD并呼吸衰竭的治疗价值，也说明了NPPV的应用指征有较大的拓展空间。如有的学者认为二氧化碳潴留并不是最重要的指标，pH值在7.15以上对人体相对安全，即使昏迷的患者也可试用，因为不少患者在应用无创通气后0.5～1.0h内即出现意识改善，故NPPV的应用指征较强，能够预防呼吸衰竭的进一步加重，早期应用可以显著改善AECOPD的治疗效果［8］。关于NPPV治疗失败的判断标准，我们的经验是如果初始治疗2h后呼吸困难加重、动脉血气分析指标恶化，则即刻行气管插管机械通气治疗，以免延误治疗时机。

通气参数的设定应该根据患者的具体情况来调节，为了提高患者的舒适性和依从性，辅助通气的初始压力应该从一个合适的水平开始，初始水平太低、太高患者均会有窒息感，造成通气不良，我们的治疗经验是吸气压力最好从10～15cmH2O开始，然后逐渐递增，但吸气压力不要超过25cmH2O，否则患者易出现胃肠胀气，呼吸频率的初始设定要与患者上机前大致相同，然后再逐渐调整在14～16次/分左右。另外，要采取间歇通气，每次通气时间不要超过4h，否则患者的依从性明显变差加重呼吸肌疲劳，且不利于痰液引流。乔莉等［11］采用不同的吸气压力和呼气压力水平对42例COPD并发呼吸衰竭患者进行研究，发现高压组(IPAP20～30cmH2O，EPAP=8cmH2O)和低压组(IPAP10～20cmH2O，EPAP=4cmH2O)患者尽管潮气量有差异，但是两组患者在改善CO2潴留中却无显著差异，提示用高水平的正压通气不一定带来很大的益处，反而可能增加患者的不舒适程度，其研究结果与与本资料相符合。

本组资料表明，治疗组动脉血气分析、心率及呼吸频率改善明显优于对照组，两组比较有显著性差异(P＜0.05)，平均住院天数比较有显著差异(P＜0.05)。治疗组和对照组患者气管插管机械通气的比率分别为6.90%、32.14%(P＜0.01)，病死率分别为3.44%、10.71%(P＜0.05)，治疗成功率分别为93.1%、67.9%，与文献报道相符。马壮等对91例COPD急性加重期患者分为无创与有创通气组进行研究，结果显示无创通气组的机械通气天数、住院天数、费用以及院内感染的发病率明显低于气管插管机械通气患者，进一步论证了NPPV在COPD并呼吸衰竭治疗中的临床应用价值。因此，NPPV治疗COPD急性加重期并呼吸衰竭，能够明显降低患者的气管插管率、病死率，避免和减少有创通气及其相关并发症，缩短机械通气和住院时间。

本组资料的研究均是在严密监护的情况下进行的，无一例发生严重的相关并发症。由于我们采取间歇性通气治疗，一次通气时间在2～4h，所以只有面罩局部的轻微压迫反应。在通气时尽量让患者闭紧嘴唇，用鼻呼吸，一般很少出现腹胀现象。如有腹胀情况，同时采取胃肠减压可缓解症状。

1 Barreiro TJ，Gemmel DJ.Noninvasive ventilation［J］.Care Clin，2007，23:201－222

2 Masip J，Roque M，Sanchez B，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:systematic review and meta－analysis［J］.JAMA，2005，294:3124－3130

3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8－17

4 朱蕾，钮善福，张椒平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26(7):407－410

5 Roy B，Cordova FC，Travaline JM.etal.Full facemask for noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure［J］.Am Osteopath Assoc，2007，107(4):148－156

6 Quon BS，Gan WQ，Sin DD.Contemporarymanagement of acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta－analysis［J］.Chest，2008，133:756－766

7 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28(10):680－684

8 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(2):86－98

9 Celli BR，Mac Nee W.ATS/ERS Task Force Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ ERS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23:932－946

10 British Thoracic Society Standards of Care Committee.Non－invasive ventilation in acute respiratory failure［J］.Thorax，2002，57:192－211

11 乔莉，张劲松，陈彦，等.不同水平正压无创通气治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭临床研究［J］.医学研究杂志，2006，35(12):44－47