张云珍 习建华 陈淑萍 程 远 卫法泉 杨慧芳

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查取石术不仅作为肝外胆管结石诊断的金标准，而且因其取石术具有创伤小、疗效肯定等优点，临床上已广泛用于肝胆疾病的诊疗。然而与普通胃肠镜检查相比，ERCP操作时间长，步骤繁琐，在传统镇静条件下患者有很强的不适感，常常难以配合完成操作，甚至可引起严重的心血管系统并发症［1］。ERCP需要采取俯卧体位，加之较粗口径的内镜长时间留置于患者消化道内操作，对呼吸循环有较大的影响。右美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂，不仅具有良好的镇静和镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用。本研究旨在观察右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注在ERCP中的安全性和有效性。

资料与方法

1.一般资料:择期行ERCP、取石术患者76例，男性37例，女性39例;年龄29～70岁;体重43～76kg;AsAⅠ～Ⅱ级，所有患者肝肾功能无异常，无严重心肺疾病。随机分为两组，右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注组(D组，n=38)，靶控输注丙泊酚组(P组，n=38)。两组患者年龄、性别、体重无统计学差异。

2.麻醉方法:所有患者术前禁饮食6～8h，术前30min肌内注射阿托品0.5mg，患者入内镜室后监测ECG、BP、HR、SpO2。开放上肢静脉通路，患者取半俯卧位，右侧肩膀下垫软垫，带固齿口圈;鼻导管持续吸氧(3L/min)，D组静脉微量泵注右美托咪啶(批号:20090251，江苏恒瑞医药股份有限公司) 0.5μg/kg(输注时间10min)，以芬太尼 1μg/kg缓慢静脉推注，同时靶控输注丙泊酚，启动TCI系统，输入病人的年龄、体重、身高和性别。TCI采用 Graseby3500注射泵(Graseby公司，英国)，异丙酚采用Marsh模型。异丙酚(Astrazeneca公司，瑞典)不稀释，10mg/ml。P组以芬太尼1μg/kg缓慢静脉推注，同时靶控输注丙泊酚。效果评估采用改良警觉/镇静(OAA/S)评分标准，对疼痛无反应为0分，对疼痛有轻微反应为1分，对轻推轻摇才有反应为2分，对大声或反复呼名才有反应为3分，对正常的音调呼名反应迟钝为4分，对正常的音调呼名反应灵敏为5分。两组丙泊酚初始血药浓度(Cp) 1.5μg/m l，当效应室浓度(Ce)与之平衡后，调整丙泊酚浓度(每次增加0.5μg/ml)，待患者呼之不应、睫毛反射、吞咽动作消失，OAA/S镇静评分至1～2分开始插入内镜行胰胆管造影取石术，操作结束退出内镜时停药。

3.观察指标:记录输注右美托咪啶前(T0)、诱导入睡(T1)、插镜(T2)、套石(T3)、退镜(T4)、睁眼(T5)时的HR、MAP、RR、SpO2，手术时间、苏醒时间(停药至睁眼能准确回答自己姓名年龄时间)，所需丙泊酚靶控浓度。术中若血压下降至MAP＜60mmHg给予麻黄素5mg静脉注射，HR＜55次/分，静脉注射阿托品0.25mg。观察术中呼吸，以SpO2＜90%、RR＜8次/分为呼吸抑制诊断标准，若SpO2下降＜90%时，立即经面罩加压给氧并减慢给药速度，使SpO2恢复正常。观察患者术中体动情况、呼吸抑制、心动过缓、术后恶心呕吐、改良警觉/镇静(OAA/S)评分，检查结束后询问患者对检查的满意度。

4.统计学方法:采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差±s)表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者性别、年龄及体重差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者顺利完成检查取石术;两组患者在手术期间均表现出良好的镇静状态。P组T1时点MAP、RR较T0时点显著下降(P＜0.01)，组间比较P组T1时点MAP、RR较D组T1时点下降(P＜0.05);D组T1～T3时点HR较T0时点下降(P＜0.05或P＜0.01)(表1)。P组丙泊酚所需浓度明显高于D组(P＜0.01)，两组苏醒时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。D组患者呼吸抑制、术中体动发生率低于P组(P＜0.05)，D组镇静评分优于P组(P＜0.05)，D组患者心动过缓的发生率高于P组(P＜0.05)，两组患者术后恶心呕吐差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

讨论

丙泊酚起效快、作用持续时间短、患者术中无知晓、术后苏醒迅速，并具有一定的止吐作用，可减少术后恶心、呕吐发生率，已广泛用于内镜检查、治疗术。但丙泊酚无明确的镇痛作用，大剂量应用对循环、呼吸也有明显的抑制作用，表现为剂量依赖性，同时还受输注速度的影响，因此减少丙泊酚的用量和降低输注速度是防止血压下降、呼吸抑制的有效手段。

右美托咪啶是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用［2，3］。柯超群等［4］使用右美托咪啶复合丙泊酚恒速输注应用于ERCP诊疗麻醉，与单纯输注丙泊酚相比，显著减少了丙泊酚的用量，避免大剂量丙泊酚对循环、呼吸的抑制，提高了麻醉的安全性。靶控输注(TCI)安全、方便，麻醉深度易于调控，麻醉过程平稳，可减少因血药浓度不稳定而引起的呼吸、循环波动［5］。因此本研究采用右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注(TCI)用于ERCP诊疗麻醉，结果显示右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注较丙泊酚恒速输注，循环更趋于稳定。本研究也显示右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注组较对照组所需的丙泊酚靶控浓度显著降低，且镇静评分显著优于对照组，与柯超群等［4］报道相符。林生等［6］一项研究结果也显示，右美托咪啶可减少丙泊酚和芬太尼用量，可能与右美托咪啶作用于蓝斑核α2肾上腺素能受体，产生较强的镇静和镇痛作用有关。

表1 两组患者各时点RR、SpO2、HR、MAP变化(±s)

表1 两组患者各时点RR、SpO2、HR、MAP变化(±s)

与T0比较，#P＜0.05，##P＜0.01;组间比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

时间点组别n 指标T0 T1 T2 T3 T4 T5 RR(次∕分) 17.2±2.4 15.3±2.2 15.9±2.5 16.5±2.7 16.7±2.D组38 P组38 83.7±7.3 84.7±7.6 85.6±7.1 84.8±8.4 2 16.8±2.6 SpO2(%) 98.2±1.5 97.7±1.6 97.6±1.4 97.9±1.3 98.0±1.5 98.0±1.6 HR(次∕分) 82.5±8.4 73.7±8.9##△ 69.5±9.1##△△ 75.7±9.5#△ 78.7±9.1 79.4±9.7 MAP(mmHg) 84.8±7.8 81.2±7.4 83.8±7.7 84.20±7.0 85.5±7.50 85.5±8.3 RR(次∕分) 17.1±2.3 12.8±2.5##△ 15.8±2.6 16.4±2.3 16.3±1.9 16.9±2.2 SpO2(%) 98.3±1.4 97.1±1.5 97.8±1.6 97.7±1.4 97.8±1.4 98.1±1.5 HR(次∕分) 83.0±8.7 79.5±9.1 82.1±9.8 82.3±9.4 82.0±9.2 84.0±9.9 MAP(mmHg) 85.2±7.5 78.4±7.2##△

表2 两种镇静方法所需丙泊酚浓度及手术、苏醒时间比较±s)

表2 两种镇静方法所需丙泊酚浓度及手术、苏醒时间比较±s)

与D组比较，#P＜0.01

组别 n 手术时间(min)苏醒时间(min) Ce(μg/ml) D组38 48.5±10.5 11.8±4.1 2.2±0.3 P组 38 47.4±9.7 10.9±3.7 2.8±0.4# t 1.993 1.532 6.998 P 0.054 0.134 0.000#

表3 两组患者不良反应发生率、镇静评分及满意度评价比较［n(%)］

右美托咪啶对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响。大剂量、快速注射右美托咪啶会先引起α1受体兴奋，表现为血压上升，然后才逐渐出现降压和降心率的作用，故禁忌快速静脉注射给药。胡宪文等［7］比较了0.25、0.50和1.00μg/kg不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应的效应，研究显示当静脉输注右美托咪啶剂量达0.5μg/kg时，可显著抑制伤害性刺激诱发的应激反应，保持稳定的血流动力学。缓慢静脉输注右美托咪啶超过10min，可以通过中枢性抗交感和增加迷走活性的作用减弱上述的这种高血压反应。因此本试验设计时将右美托咪啶静脉输注剂量设计为0.5μg/kg，输注时间定为10min，取得了较好的效果。

右美托咪啶独特的受体活性和药理学特性，使之具有对呼吸功能几乎无抑制的特性。大量研究表明［8～10］，右美托咪啶能提供稳定的呼吸状态，静脉输注推荐剂量时，患者的PaO2、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)等均无明显变化。本研究也显示了右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注组较对照组呼吸抑制的发生率减少。

右美托咪啶可导致窦性心动过缓、低血压等不良反应。本研究中，D组15.8%的患者发生了窦性心动过缓，但未见低血压的发生。使用右美托咪啶患者窦性心动过缓的发生可能与其抑制交感神经有关，因此对于合并心脏传导阻滞的患者应慎用。而右美托咪啶所致的心率减慢是否会导致心血管事件的增加，或者是通过减少心肌耗氧而起到心肌保护作用，有待进一步研究探讨。

综上所述，右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注可有效地应用于ERCP操作，能达到良好的镇静效果，节俭丙泊酚的用量、无明显的呼吸抑制作用，不影响患者的清醒。在完善的术前准备和严密的呼吸、循环及麻醉深度的监护下，右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注用于ERCP是安全、可行的。

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6 林生，倪淑芹，孙东秀，等.右美托咪啶－异丙酚－芬太尼复合麻醉对颈椎手术病人体感诱发电位及运动诱发电位的影响［J］.中华麻醉学杂志，2010，30(11):1284－1286

7 胡宪文，张野，孔令锁，等.不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较［J］.中华麻醉学杂志，2010，30 (11):1304－1306

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