胡利荣 庞伟强

肾细胞癌(RCC)简称肾癌，起源于近曲小管的上皮细胞，是最常见的肾肿瘤，约占肾脏恶性肿瘤的75%［1］。小肾癌是指长径≤3cm的肾癌，约占肾癌发病率的8.7%～25.4%，小肾癌早期症状不典型，多为偶然发现，一旦出现临床症状即属中晚期，预后较差，因此小肾癌的早期确诊尤为重［2］。早期诊断并手术切除是治疗RCC的唯一有效的方法［3］。随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用，能够在注射对比剂后获得肾动脉期、实质期、肾盂期多期扫描图形及高质量的多平面重组、最大密度投影和容积重建影像，从而大大提高了小肾癌的检出率，因此明显提高了患者生存率［4］。本研究回顾性分析21例经手术病理证实的小肾癌的MSCT多期动态增强扫描图像的影像特征，旨在分析MSCT多期增强扫描在小肾癌诊断中的应用价值，以提高其诊断和鉴别诊断水平。

资料与方法

1.临床资料:收集笔者医院2002年1月～2010年6月有完整资料小肾癌患者21例，男性15例，女性6例;患者年龄21～83岁，平均年龄62.5±5.6岁。临床表现:2例有血尿、腰痛等泌尿系统症状，余19例无任何症状，于体检时发现。全部病例均经手术病理证实。

2.检查方法:患者检查前常规禁食8h，检查前30～60min口服2%泛影萄胺或矿泉水充盈胃肠道。采用 GE Lightspeed16排螺旋CT，患者仰卧位，扫描范围从膈顶至耻骨联合，先平扫，再采用高压注射器经肘静脉注射非离子型碘对比剂碘海醇(300mg)70～100ml，速率为3.5ml/s，注射后25s行进行皮质期增强扫描，60～70s行肾脏实质期增强扫描，3min行延迟肾盂期扫描，必要时继续延时扫描。

3.评价方法:①影像评价指标:肿瘤平扫密度、肿瘤强化方式、强化程度、边缘轮廓、钙化，假包膜有无;②肿瘤强化程度标准:明显强化，即肿瘤实质强化程度高于邻近肾皮质或肿瘤内可见粗大的血管视为多血供;中等强化，即肿瘤强化程度与邻近肾皮质或健侧肾皮质相等;轻度强化，即肿瘤强化程度低于邻近肾皮质或健侧肾皮质;③肿瘤强化方式:分为均匀强化及不均匀强化;④以 Robson分期标准对 RCC进行分期［5，6］。

结果

1.手术及病理结果:21例小肾癌患者经手术及病理证实，左肾12例，右肾9例，最大直径2.8cm，最小直径1.0cm;肾透明细胞癌10例，颗粒细胞癌5例，乳头状细胞癌2例，透明细胞与颗粒细胞混合癌2例，嫌色细胞癌1例，肉瘤样细胞癌1例;19例为单发病灶，1例为单侧2个病灶，1例为双侧各1个病灶;实性肿块17例，囊实性4例;有假包膜13例，无假包膜8例;病理分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期2例。

2.影像学检查:(1)CT平扫表现:高密度2例，等密度15例，低密度或略低密度4例，所有病例均未见钙化。(2)多期增强扫描表现:①皮质期:14例明显强化，高于正常肾皮质，6例中度强化，1例轻度强化，均匀强化5例，不均匀强化16例，21例患者中检出率为100%;②实质期:所有肿瘤强化均明显减退，低于邻近正常的肾实质;③肾盂期:小肾癌的强化进一步减低。(3)CT平扫与多期增强扫描的成像对比:见图1、图2。

讨论

1.小肾癌MSCT多期增强扫描表现:小肾癌因为病灶较小，临床分期低，临床表现不明显，诊断困难。本研究21例小肾癌患者，仅2例有血尿、腰痛等泌尿系统症状，余19例均无任何症状。CT扫描平扫是小肾癌的传统诊断方法，但CT扫描平扫时小肾癌与肾实质的密度差异较小，极易漏检，本组高密度2例，等密度15例，低密度或略低密度4例，诊断率较低。小肾癌血供丰富，血液流速快，采用MSCT多期增强扫描，可对皮质期、实质期、肾盂期等多期进行全程扫描，从而呈现出小肾癌与其周围正常肾组织的动态增强过程［7］。皮质期多为一过性的不均匀性明显强化，可观察肿块强化程度，此期小肾癌密度高于或等于肾原质;实质期所有肿瘤强化均明显减退，有助于动态观察肿块强化的变化，此期小肾癌密度低于邻近正常的肾实质，呈“快进快退”的特征性改变，有助于小肾癌的定性诊断;肾盂期小肾癌的强化进一步减低，可更好观察肿块强化的均匀度及边缘情况及对肾盂、肾盏有无压迫、推移。MSCT多期增强扫描展示了正常肾及其病变的动态增强、减弱过程，为诊断提供了重要的参考依据，且肾盂期对肾盂、肾盏受压移位、受侵犯的程度的观察，对小肾癌手术提供了有效指导。

2.MSCT多期扫描在小肾癌诊断和鉴别诊断中的作用:MSCT多期增强扫描可以显示直径为0.5～1.0cm的肿瘤，对临床症状不明显，未引起肾盂、肾盏改变的小肾癌具有较高的临床诊断价值［8］。CT扫描平扫时，小肾癌多表现为等密度，部分为稍低密度，仅少数因出血可呈高密度，对小肾癌诊断率较低，且小肾癌体积小，癌肿多数仅稍突出肾轮廓外，部分局限于肾轮廓内，边界多模糊不清，对小肾癌病灶内的形态结构、血供情况鉴别力不足。MSCT多期增强扫描，各期的时间窗易掌握，并具有强大的后处理功能，如MPR、MIP、SSD、CTE等，能显著提高显示癌灶和癌栓范围的能力，并能准确显示病灶内的形态结构、血供情况，肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系及病灶范围与周围脏器和血管的关系，明显提高了小肾癌检出率及准确性［9］。

3.鉴别诊断:临床诊断过程中应该与肾囊肿、肾脏良性肿瘤、炎性肿块、肾转移癌进行鉴别诊断［10］。肾囊肿为囊性肿块，病灶后有回声增强现象是鉴别点;肾脏良性肿瘤早期一过性明显增强有助于与小肾癌鉴别诊断;炎性肿块结合临床症状及抗感染治疗有效，据此可与小肾癌鉴别;肾转移癌病灶常为多发性病灶，且增强不明显。

综上所述，MSCT多期增强扫描，对小肾癌的诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义，较传统的CT平扫具有明显优越性。具有扫描速度快，增强效果好，提供信息多，有利于小肾癌的检出及定性，可做为小肾癌诊断的首选方法。

1 刁春华，王军，马跃，等.43例保留肾单位手术治疗小肾癌临床分析［J］.中外医疗，2010，2(1):74

2 韩希年，彭令荣，刘光华，等.100例小肾癌螺旋CT多期扫描分析［J］.中华肿瘤杂志，2007，29(5):382－385

3 李笋，董敬东.MSCT动态增强检查在小肾癌诊断中的价值［J］.中国现代药物应用，2010，4(8):62－63

4 孙志刚，靳宏星，昊吉丽，等.多层螺旋CT多期增强扫描在小肾癌诊断中的应用价值［J］.肿瘤研究与临床，2009，21(8):457－459

5 王国庆.螺旋CT多期扫描对小肾癌的诊断价值［J］.中国实用医药，2010，5(1):108－109

6 李果珍.临床CT诊断学［M］.北京:中国科学出版社，1997:517－520

7 黄宝泉，张庆武，曾维英.螺旋CT多期扫描在小肾癌诊断中的应用价值研究［J］.国际医药卫生导报，2009，15(22):27－30

8 袁德全.小肾癌螺旋CT影像表现［J］.江苏医药，2007，33(10): 1073－1074

9 王田，张科.小肾癌的诊断方法比较［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(3):203－204

10 刘栋，蒋兆贯，顾光官.囊性小肾癌与复杂肾囊肿的CT鉴别征象分析［J］.中国临床医学影像杂志，2010，21(3):213－215