雷智莉 郭小闪 武志芳 刘建中 李聪革

99mTc－DTPA肾动态显像定量肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)的方法中以Gates法应用最广泛(gGFR)，其方法简单、价格低廉，但其定量准确性也备受争议［1］。与 SPECT显像方法相比，99mTc－DTPA血浆清除率即双血浆法(tGFR)有更高的定量准确性，也是目前公认的金标准方法［2，3］，杜晓英等［1］比较慢性肾病患者gGFR和tGFR后认为:肾动态显像适用于轻、中度肾功能不全患者GFR的评估(30ml/min＜tGFR＜90ml/min)，但重度肾功能不全患者(tGFR＜30ml/min)中，其定量准确性有待进一步提高。影响gGFR定量准确性的原因很多，其中膀胱过度充盈是重要的原因之一［4］。

肾积水是泌尿生殖系统的常见病，病理状态下肾盂内压力均有不同程度的升高，可能会影响gGFR的定量准确性，但国内外尚未见到探讨肾积水对gGFR影响的报道［5］。因此，本研究以tGFR为金标准，选取gGFR准确性较好的伴轻、中度肾脏损伤的肾积水患者，探讨gGFR和tGFR间的差异和相关性，以确定肾积水对gGFR影响。

资料与方法

1.研究对象:所有入选患者31例，均在2010年1～12月期间接受肾动态显像检查及双血浆法GFR测定，患者年龄均＞18岁，且经B超证实肾脏积水(除外急、慢性肾小球肾炎、弥漫性肾病以及其他导致肾脏损伤的非积水性病因)，同时设正常对照20例。患者及正常对照均完成99mTc－DTPA肾动态显像后，于2h和4h收集血标本以测定tGFR。tGFR在30～90ml/(1.73m2·min)间的患者，按照tGFR的大小并结合肾脏疾病的分期标准(DOQI)分成正常组［90ml/(1.73m2· min)≤tGFR＜120ml/(1.73m2·min)］，轻度［60ml/(1.73m2· min)≤tGFR＜90ml/(1.73m2·min)］和中度［30ml/(1.73m2· min)≤tGFR＜60ml/(1.73m2·min)］肾损伤3组。

2.图像采集及处理:DTPA冻干粉药盒购自北京师宏药物研制中心，放化纯度＞95%。探头视野对准采集部位后，“弹丸”式注射99mTc－DTPA 185MBq(5mCi)，体积＜1ml，注射点选择未受累肢体且易于穿刺的肘关节附近静脉。注射药物后患者取卧位，行背侧双时相动态采集。利用GE公司Infinia双探头 SPECT采集图像，配低能高分辨率准直器，能峰140keV，窗宽 ±20%，平面采集矩阵64×64。动态图像经手工勾画全肾脏ROI，按照Gates法计算并记录非标准化双肾gGFR，单位ml/min。

3.双血浆法GFR:于99mTc－DTPA注射后2h(T1)和4h (T2)分别从对侧肘静脉取血4m l，抽血时间精确到分钟。肝素抗凝后，2000r/min离心15min。以移液管分别取1ml血清两次，SN－697全自动双探头放射免疫 γ计数器测量计数60s，取均值后按公式 1计算 tGFR。公式 1:GFR=。公式1中，D:实际注入药物的放射性计数;T1:注入药物至第1次采血时间; T2:注入药物至第2次采血时间;P1:T1时间点放射性计数; P2:T2时间点放射性计数。体表面积(body surface area，BSA)计算公式:BSA=0.007184×体重(kg)0.425×身高(cm)0.725，BSA单位m2。tGFR和gGFR均用体表面积标准化:GFRBSA= GFR×(1.73/患者体表面积)，单位m l/(1.73m2·min)。

4.统计学方法:患者所有相关数据均录入SPSS统计软件包，gGFR和tGFR间差异采用两均数配对t检验，gGFR和tGFR间相关性采用相关性分析，认为P＜0.05有显著的统计学差异(双侧)。

结果

2010年1～12月间，入选共51人，基本资料见表1，gGFR与tGFR间统计分析结果见表2。大多数情况下，非标准化gGFR均高于tGFR，二者差值范围－35.1～26.1ml/min;标准化后tGFRBSA和gGFRBSA间差值范围－38.3～26.8ml/(1.73m2·min)。轻度肾损伤组中，无论标准化还是非标准化的tGFR和gGFR间均无显著的统计学相关性;正常组及中度肾损伤组中，无论标准化还是非标准化的tGFR和gGFR间均有显著的统计学相关性。另外各组中，BSA标准化均可改善tGFR和gGFR间的相关性。BSA标准化后，正常组及中度肾损伤组的相关系数分别为0.896(P＜0.001)和0.634(P=0.020)，而轻度肾损伤组和整体患者中仅为0.298(P=0.229)和0.543(P=0.002)。

表1 患者基本资料

表2 gGFR与tGFR间差异及相关性

讨论

目前，99mTc－DTPA肾动态显像评估肾脏疾病患者GFR是国内外常用的无创性检查方法之一，但其定量准确性也备受质疑［6，7］。BSA标准化 Gates法GFR是国内外最常用的方法，本研究采用Infinia工作站的BSA计算公式，标准化前后gGFR和tGFR间差值范围和均数±标准差数值差异较小。差值百分数标准化前后一致，这源于所采用的GFRBSA计算公式，分子和分母的相同变量被相除(1.73/患者体表面积)。即使如此，BSA标准化仍可明显改善gGFR和tGFR间的相关性(表2)。因此，有必要在临床工作中采用BSA标准化Gates法GFR。

杜晓英等［1］197例慢性肾脏疾病患者gGFR和tGFR的比较研究中，轻度中度肾损伤患者(30ml/min＜tGFR＜90ml/min)，gGFR和tGFR间的相关系数为0.804(n=74，P＜0.01)。本研究采用了与其相同的试验设计、分组、处理和分析方法，BSA标准化后gGFR和tGFR间的相关系数仅为0.543(n=31，P= 0.002)，因此即使采用BSA标准化GFR后，Gates法评估肾积水伴轻中度肾损伤患者价值有限，提示临床工作中应该参考双血浆法GFR结果。

入选患者中，正常组gGFRBSA和tGFRBSA间相关系数为0.896(P＜0.001)，轻度肾损伤组为0.298(P =0.229)，而中度肾损伤组为0.634(P=0.020)介于前两者之间，其结果存在统计学差异，故亦能勉强评估肾积水患者GFR。3组结果与杜晓英等［1］慢性肾疾病患者0.804(n=74，P＜0.01)的相关系数结果比较存在一定的差距。因此，这些数据证实了之前的研究假设，即Gates法GFR评估肾积水轻中度肾损伤患者GFR的价值有限，特别是轻度肾损伤患者gGFR与tGFR间差异较大。这可能是因为肾积水病程中，轻度肾损伤患者集合系统压力往往较高，对GFR定量准确性影响较大;而随着病程的延长中度损伤者压力逐渐下降，使定量准确性有所改善。

总之，利用99mTc－DTPA肾动态显像评估轻中度肾积水患者GFR时，即使采用体表面积标准化后，特别是轻度肾损伤组的 Gates法测定值与双血浆法GFR仍相关性较差。因此，在肾积水患者Gates法GFR的定量分析中，应充分考虑到肾内压的影响，对tGFR在60～90ml/(1.73m2·min)者应参考双血浆法的定量结果。体表面积标准化Gates法GFR可提高其与双血浆法间的相关性，但评估肾积水伴轻中度肾损伤患者价值有限，特别在轻度肾损伤患者GFR的评估中，其相关性较差，应参考双血浆法的定量结果。

1 杜晓英，李林法，何强，等.99mTc－DTPA肾动态显像检测肾小球滤过率的临床应用评价［J］.中华肾脏病杂志，2006，22(5):266－270

2 闫君，李险峰，李聪革，等.肾动态显像法测定肾小球滤过率在慢性肾功能衰竭患者的适用性［J］.山西医科大学学报，2009，40 (12):1108－1110

3 Zuo L，Ying C，WangM，etal.Prediction of two－sample(99m)Tcdiethylene triamine pentaacetic acid plasma clearance from singlesamplemethod［J］.Ann Nucl Med，2005，19(5):399－405

4 Blaufox MD，Aurell M，Bubeck B，et al.Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on renal clearance［J］.J Nucl Med，1996，37(11):1883－1890

5 邵丹，徐卫平，王淑侠.不同肾ROI勾画法对肾积水患者GFR测定影响的研究［J］.医学影像学杂志，2009，19(10):1338－1340

6 Caglar M，Gedik GK，Karabulut E，Differential renal function estimation by dynamic renal scintigraphy:influence of background definition and radiopharmaceutical［J］.NuclMed Commun，2008，29(11):1002－1005

7 张旭初，王荣福，李乾.肾脏深度对影像法测定肾小球滤过率的影像［J］.标记免疫分析与临床，2010，17(1):30－34