何绪雄

(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院麻醉科,广西 柳州 545005 E-mail:hexuxionghexx@163.com)

小儿气管异物取出术是耳鼻喉科最常见的急危重手术,由于系在呼吸道进行操作的手术,其与麻醉需共用呼吸道,这给麻醉带来了很大的困难和挑战,目前国内还没有完全规范的小儿气管异物取出术麻醉方法。我院从2008年开始至今在丙泊酚静脉麻醉下通过充分的呼吸道表面麻醉并保留患儿自主呼吸的情况下为58例患儿施行了气管异物取出术,取得较好的麻醉效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组气管异物患儿58例,反复或持续性肺炎15例,年龄7个月～4岁,男35例,女23例,体重6～18kg,平均11.5kg;病程3h～11个月,ASAⅠ～Ⅲ级,手术时间7～62min。

1.2 麻醉方法 患儿进入手术室后常规监测心电图(ECG)、指脉搏和血氧饱和度(SpO2)、无创血压(NBp)、呼吸(RR)等;面罩吸入100%氧气,静脉注射(尚未建立静脉通路的患儿先以8%七氟醚吸入镇静后建立静脉通路,静脉通路建立完成后立即停止七氟醚吸入)东莨菪碱0.01mg/kg,地塞米松2～5mg,然后一次静脉给入丙泊酚3～5mg/kg,芬太尼1.0μg/kg诱导,患儿入睡后(通常出现暂时的呼吸抑制或呼吸暂停)以面罩吸入100%氧气下快速辅助通气3～5次,然后用咽喉镜充分暴露咽喉部及声门,以2%盐酸利多卡因对咽喉部、会厌周围、声门、气管内行充分的表面麻醉(为保证咽喉部及气管黏膜完善的表面麻醉,我们用较长的可塑形注射套管先将3ml左右2%盐酸利多卡因[1]注入声门下气管内,然后迅速将套管出将2ml左右2%盐酸利多卡因喷注在咽喉部、会厌周围,立即给予控制呼吸充分通气1～3min),麻醉满意且患儿自主呼吸恢复并平稳后,以丙泊酚150～250μg/(kg·min)[2]静脉输注维持麻醉,同时开始手术,术中患儿若出现呛咳或肢动等麻醉偏浅的情况时可推注丙泊酚1～2mg/kg。所有患儿手术中均保留自主呼吸,置入支气管镜前以面罩持续给氧,置入支气管镜后改支气管镜侧孔高流量(4～5L/min)持续给氧,另准备麻醉机随时给予辅助呼吸或面罩加压供氧,SpO2＜90%时提醒手术者将支气管镜退到主气道,待血氧饱和度好转后再进行操作。术中监测液体入量,避免输入过多液体,一般以4ml/(kg·h)为宜。

1.3 观察项目 术中用Agilent V24C多功能监测仪连续监测NBp、心率(HR)、ECG、SpO2、RR,记录麻醉前、下支气管镜时、取异物或活检时、术毕5min的平均动脉压(MAP)、HR、SpO2、RR值;记录术中呛咳挣扎、喉痉挛、呼吸抑制(RR＜10次/分或呼吸暂停＞15s或SpO2＜90%)等并发症发生率;记录术毕苏醒时间(术毕停麻醉药到患儿清醒、啼哭)。

2 结果

所有患儿在麻醉前、下支气管镜、取异物或活检、术毕5min等各时点循环呼吸功能及SpO2的变化差异均无显著性,见表1。

表1 患儿循环呼吸功能及SpO2的变化

术中 3例发生呛咳挣扎(5.17%)、2例发生喉痉挛(3.45%)、2例发生呼吸抑制(3.45%),无术后恶心呕吐,苏醒时间平均(22.8±6.9)min,所有手术均顺利完成,患儿均痊愈出院。

3 讨论

小儿支气管镜检异物取出术对麻醉要求较高。因为此类手术系呼吸道手术,故术中不允许做气管内插管以行呼吸道保护及辅助呼吸,而且由于咽喉部迷走神经丰富,而小儿的呼吸、循环代偿能力较差,对缺氧的耐受性较差,在置入支气管镜的刺激下极易导致喉痉挛、气管痉挛、呼吸抑制甚至心跳骤停,因此要求术中既要保证患儿有充分的氧供又要有足够的麻醉深度。高频正压通气或自主呼吸是该手术中的主要麻醉通气方式;高频正压通气方式虽然因能提供通气,及操作时无活动而在临床上普遍使用,但因其存在一旦停止正压通气,短时间内即可发生氧合不足、对梗阻性病变的患儿不能保证通气效果、有可能将支气管异物推向深处不利手术取出、正压通气压迫肺内血管影响循环功能等问题[2],故经常使得麻醉医师和手术医师临床操作中感到被动和窘迫。自主呼吸的优点是即使中断麻醉机呼吸回路的供气也能维持不间断通气,对梗阻性病变也能提供较好的氧合和通气,且不影响循环功能;然而麻醉既要达到适当的深度,而又能维持呼吸和循环的稳定,表面麻醉起到重要作用[2]。

本组病例中所有患儿手术麻醉全程(除诱导外)都维持了平稳的自主呼吸,手术操作过程中麻醉效果完善,所有手术均顺利完成,术后患儿苏醒快且充分,围术期不良反应发生率低于其他研究[3,4],取得了较好的麻醉效果,我们分析有以下几条经验:①丙泊酚静脉诱导时麻醉要充分(我们在诱导时主动抑制患儿的自主呼吸),以保证气管内表面麻醉辅助通气时获得较好的肺顺应性,但麻醉维持中不使用抑制呼吸的药物如阿片类等;②给予足够的气管内表面麻醉药,并在注药后尽快进行充分的辅助通气以使咽喉部、气管支气管表面黏膜都得到完善的麻醉;③静脉诱导和表面麻醉完成后,需待麻醉充分起效和患儿生命征尤其是自主呼吸恢复并平稳后再开始手术操作;④置入支气管镜前以面罩持续给氧及置入支气管镜后改支气管镜侧孔持续高流量(4～5L/min)给氧,这样可以保证术中充分的氧供;⑤手术麻醉全过程中都应使患儿保持呼吸道通畅的体位。

总之,本研究结果表明丙泊酚合理的应用及配合完善的咽喉部、气管支气管内表面麻醉可在保留小儿自主呼吸的情况下较好地完成小儿支气管镜检异物取出术。该方法简单易行,费用较低,值得临床推广应用。

[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:311.

[2] Roberta L.Hines Ronald S.Litman.小儿麻醉学[M].姚尚龙.于布为主译.北京:人民卫生出版社,2006:123,202.

[3] 井玉生,王玉芝,赵华堂,等.雷米芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于小儿气管异物取出术[J].泰山医学院学报, 2007,28(9):690-692.

[4] 刘旭红,沈通桃.瑞芬太尼复合异丙酚用于小儿气管异物取出术麻醉[J].实用临床医药杂志,2008,12(3):73-74.