杨 蓉 刘文武 涂小寒

(1 遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000；2 遂宁市疾病预防控制中心，四川 遂宁 629000)

随着医改不断推进，现代医学模式转变对医疗服务工作提出了更高要求。尤其是产科医疗服务工作，隐藏着许多潜在风险，如何规避和预防产科医疗服务风险是当今医疗行业共同关心的问题。本文通过对产科医疗服务风险进行分析，提出预防对策，减少和降低医疗纠纷发生，以维护患者和医务人员的权益[1-8]。

1 主要风险及原因分析

近年来，医学科学的发展、医疗体制改革与医疗市场竞争，人们维护自身权益的法律意识日益加强，医患纠纷的发生呈上升趋势。据文献报道，医疗纠纷自2000年以来每年以11% 的递增速度上升[1]。产科是医患纠纷的易发地、多发地。因此，加强产科安全风险防范管理势在必行。

1.1 患者的特殊性

产科患者与其他科室患者不同，对象多为22～35岁育龄妇女，从人的整体健康状况分析，这个时期，人体处于相对健康和生理机能平稳阶段,多数以健康状态入院，也有少部分是病理的。就诊对象涉及孕妇和胎儿，此期是母婴死亡高发时期；其原因，一是患者及其家属对医学认知缺乏，不了解疾病发生发展过程。患者及其家属均认为孕妇及其胎儿在孕期或入院是正常的、健康的状态，应该不会出现意外。二是婴儿出生本是喜事，一旦出现意外或未达到患者及其家属预期，常认为是医务人员过失造成而发生纠纷。

1.2 多专业相互配合程度

产科医护人员与其他科室不同，有其多专业性，除医生护士外，还有助产士。一个产妇生产过程需要有多个专业人员参与服务，稍有不慎或配合不好，就可能成为高危险和高风险发生的原因。另外，医护助人员专业水平和专业技能的高低与对患者、婴儿的甄别上有专业性差异是高风险发生的又一因素。医护助记录时间不统一，分娩期间的记录常是事后回顾性记录，易漏记某细节，使医护记录不完整。

1.3 医患对疾病认识上的冲突

一方面医患双方所拥有的医学知识的不对称性，导致人们对产科医疗的期望值过高[2]。另一方面产科涉及到母婴双方的安全，如发生意外，将看成是医疗事故，与医护人员发生纠纷。其原因是患者家属医疗知识的缺乏及医患沟通障碍，多数患者及家属认为妊娠、分娩是生理现象，缺乏相应的医疗知识，对分娩中存在的意外、病理现象认识不足，在就医过程中发生意外，患者及家属均无思想准备，难以接受，发生紧急情况时采用特殊医疗措施，造就的医疗费用偏高、家属意见大。尤其是我们少数较多的地区语言不通，所引起的相互沟通障碍等都易引发纠纷的发生[3]。

1.4 孕妇及胎儿自身健康状况

产妇妊娠、分娩的异常。一是待产期间的风险有高危妊娠、孕妇对分娩产生焦虑情绪、妊娠合并症，以及各种原因引起的母体胎儿供血不足导致胎死宫内；二是分娩期间存在的高危风险，有难产、大出血、羊水栓塞、产道损伤等。三是产褥期间的风险，如产后出血、产褥热等。四是胎儿新生儿各种因素造成胎儿供血不足而致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产儿等。

1.5 误诊误治和工作疏忽

医务人员对产妇的全面情况不了解、病史不清楚，对产程的进展掌握不准，造成院外分娩、产程延长、产后过早出院，结果母婴健康受到威胁；产科医师的思路跟不上病情的变化是导致误诊误治；专业知识有限，违规操作、分娩的刻不容缓性是导致医疗事故风险。产科医护人员紧急应变能力和熟练操作技巧缺乏，如遇紧急情况，就会出现违章操作情况，用药时，应用时机不当或剂量不准，易对产妇造成严重不良后果，引发事故纠纷。

1.6 职业暴露风险

产科是医疗高暴露职业的场所之一，常常接触到产妇的血液和体液（羊水、尿液、阴道肠道分泌物等），而HBV、HIV等病原微生物存在于血液与体液中，无论做检查（肛门指诊或阴道检查），还是手术操作，随时有被传染的可能，导致职业暴露风险的发生，是当今严重威胁医务人员的职业危险因素。

2 风险的应对策略

2.1 转变服务方式，强化医患沟通技巧

优质的服务是控制医疗风险的有效手段，有利于增进医患沟通，构建和谐医患关系。转变医疗服务方式要建立在以人为本的基础上，创新人文服务理念，将医疗人文服务链活动贯穿在院前、院中和院后中。开设医疗服务留言板、患者家属心理疏导班，进行心理疏导和干预，发挥家庭关怀与支持，利于患者康复。医患沟通应按照C-L-A-S-S技巧原则开展，即C-氛围（context）营造良好的沟通氛围，是解决问题的重要基础。摸透对方心理是与人沟通良好前提。只有了解掌握对方心理和需求，才能在沟通过程中有的放矢；L-倾听（listening）听和说是沟通过程中的两个基本活动。患者在倾诉过程中，会因你的倾听而感动，并为下一步的解释工作奠定良好的基础；A-情感（ackonwledge-emotions）只有真诚和热情，沟通才可能成功。S-对策（management strategy）不同的沟通场合需要不同的沟通方式，对不同的人也要采取不同的沟通方法，因地制宜，随机应变才能保证沟通效果。S-总结（summary）在医患沟通中，医方需要与患者沟通的主要信息有：患者主诉、综合病史、治疗情况、职业情况、康复期望、诊疗选择等，而患者方与医方沟通的主要信息有：实际病情、治疗方案、安全保障、费用选择、风险评估、预后转归。

2.2 强化风险意识，建立风险评估机制

一是产科管理人员及医助护人员要对产科所面临的高风险因素有充分的认识，在思想上和医疗行为中高度重视，增强风险意识，使风险意识贯穿整个医疗行为始终。二是建立风险评估机制。建立产科风险评估技术小组，负责对诊治产妇进行风险综合评估。入院后根据了解孕妇的婚育史、家族史、生活习惯、孕期保健等内容做好风险评估并形成应对预案，将风险告知患者及家属，配合医护人员共同化解风险。

2.3 防范风险，健康教育关口前移

健康教育是减少和防范风险的重要措施，是医患沟通的途径，是建立医患互相信任的有效手段。 一是强化产妇孕期保健和风险教育，将风险教育纳入孕妇学校的教学内容，教会孕妇及其家属如何识别和防范风险。二是产妇入院后应将风险评估内容及应对策略向产妇及其家属沟通，并寻求患者及家属的理解和配合。三是由于分娩过程复杂多变，而现代医学对某些特殊情况在产前无法做出预测及准确的诊断，用健康教育宣传分娩复杂性和不可预见性。责任医生和护士通过向孕妇及家属进行孕期、临产、产褥期及新生儿护理健康教育指导，使其对妊娠、分娩及合并症有一定了解，更好的配合医护人员顺利的完成分娩过程。四是出院前应做好出院后的健康教育工作，教会产妇如何观察婴儿状况、母乳喂养和日常护理产、新生儿预防接种的时间及不良反应等。

2.4 加强健康监测，及时掌握健康动态

对产妇的监测要从妊娠开始，通过妊期保健、孕妇学校等方式对孕妇及胎儿的健康状态加以监测，掌握其健康状况，及时将监测分析结果告知产妇或家属，并结合健康教育帮助其认清风险和规避风险。

2.5 加强学习和创新，不断提高专业水平

医务人员要不断学习，通过强化专业知识，做到理论扎实、技术娴熟。把新技术、新理念应用到工作中。要明确自己的任务和责任，坚持按等级巡视，多问、多看、多查，及时掌握病情变化。坚持床旁交班，使患者及家属有依赖感和安全感。一是加强法律学习，产科管理者及医护人员对涉及医疗活动相关法律法规和规章要了解和掌握，增强法制观念，从法律视角思考医疗活动。二是加强业务培训，增强规范操作意识。产科医护工作专业性强，覆盖面广，要全面提高医护人员业务素质，提高业务水平。重点对新工作的医护人员加强专业知识和技能的培训，在做好传、帮、带的同时，多提醒、多督促、多查看，培养规范操作的行为习惯。科室成立质量管理小组，对新进医护人员及实习生实行一帮一，专人带教重点培养，定期理论知识测试及技能考核。三是要强化病历的及时规范书写。质量管理组要对医疗过程的各种病案记进行督促检查，及时发现和解决记录中存在的问题。

2.6 做好职业暴露防护，建立职业医疗保险

重视医疗职业防护行为训练，配备必要的隔离防护设施和急救药品等，保证医疗职业防护的基本条件，制定职业暴露应急处置预案并演练。借鉴西方国家的先进经验，逐步建立医疗职业保险制度，将产科医务人员纳入医疗保险范围，解决医务人员的后顾之忧。

3 讨 论

随着医疗体制改革不断深入，群众看病难，看病贵现象得到缓解，但紧随而来的医疗风险和医疗纠纷却不断增加，广大群众和新闻媒体对医疗行业高度关注，给医疗机构和医务人员带来了很大压力。医疗工作本身是高风险行业， 医疗过程中的每一个环节都存在不安全因素，有风险程度高、风险不确定、风险复杂、风险后果严重等特点。有调研显示，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的占不到20%，其他80%均缘于服务态度、语言沟通和医德医风问题。随着人们法律意识和自我保护意识的不断提高，各级医院与医务人员面临着比以往更高的职业风险和压力。据报道，在医疗职业风险因素中风险程度从高到低依次是：专业、技术难度（工作量）、值班、既往差错与纠纷发生率、职称[4]。可见影响职业风险的首要因素是专业，而产科恰恰符合6个因素中的3个，即：专业、技术难度（工作量）、纠纷率[5]。在西方国家医疗职业保险都是以专业划分，主要有妇产科医师保险条款、外科医师保险条款、内科医师保险条款、儿科医师保险条款等，其中保费以妇产科医师最高。由此可见，妇产科专业与其他专业相比，医疗风险更大[6]。据统计，医疗事故与过失纠纷中妇产科名列前茅。有调查表明，医患关系紧张引发的医疗纠纷中，40%与医务人员缺乏爱心，责任心，同情心有关[7]。也有学者认为，在诊疗中注重并体现人文关怀有利于加强医患双方的人际关系，是解决医患矛盾的良策[8]。

因此，医疗活动在坚持以人为本的基础上，始终将人文关怀、优质服务、健康教育、专业技术和风险评估和职业暴露防护有机结合起来，注重医患沟通，逐步建立医疗职业保险制度，为高风险的医疗活动提供保险，解决医护人员的后顾之忧；加强新闻媒体医疗风险认识宣传教育；强化用法制渠道解决医患纠纷，维护医患双方共同权益。

[1]李旭,杨家林.国内外护理新进展[M].长春:吉林人民出版社,2004:139.

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[7]卢建华.中国社会问题报告[M].北京:石油工业出版社,2002:155-158.

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